- 編號：101254
- 書名：病歷書寫及管理常見問題與典型案例分析
- 作者：唐麗靈，孟慶芳
- 出版社：法律
- 出版時間：2025年11月
- 入庫時間：2026-1-16
- 定價：46
圖書內容簡介
《病歷書寫與管理常見問題與典型案例》嚴格遵循病歷書寫的法定框架，深度融合《電子病歷系統應用水平分級評價標準》技術要求。每個案例均采用系統性解析方法，為醫療機構實施全流程質量管理提供標準化操作范式。通過對典型案例的法理剖析與質控解構，為臨床醫務人員構建規范化執業范式，使醫療從業者可以系統認知病歷作為法定文書的證據價值，深刻理解病歷書寫義務，強化醫務人員風險防范意識，完善醫療機構質量安全內控機制。作為病歷書寫與管理的指導用書，其將助力醫療機構實現病案管理從形式合規到實質規范的跨越式發展，為醫療質量提升戰略提供制度性保障，在法治軌道上構建更為安全、高效的現代醫療服務體系。
圖書目錄
"目 錄
第一章 病歷的內涵、范圍與種類
一、病歷與病案
常見問題1 病歷與病案可以混同使用嗎？
二、病歷的范圍
常見問題2 介入手術錄像是否為病歷材料？
常見問題3 醫院監控視頻是否屬于病歷資料？患方可以要求復制嗎？
三、病歷的分類
（一）按照病歷的內容劃分
（二）按照病歷的完成狀態劃分
（三）按照病歷的運行狀態劃分
（四）按照病歷的載體劃分
（五）按照醫療服務環節劃分
常見問題4 區分計算機打印病歷和電子病歷有什么意義？
常見問題5 手寫簽名圖片具有法律效力嗎？
第二章 病歷書寫常見問題與典型案例分析
一、病歷書寫基本要求
（一）病歷書寫基本原則
（二）病歷的規范修改
常見問題6 病歷的修改、偽造與篡改如何區分？
（三）病歷的簽名
常見問題7 醫務人員沒有在相應的醫療文書上簽字的后果有哪些？
常見問題8 病歷上的醫務人員簽名并非本人簽名有什么后果？
二、門（急）診病歷的書寫
常見問題9 未寫門（急）診病歷或門（急）診病歷書寫不及時有哪些后果？
常見問題10 門診處方是否有用藥告知義務?
常見問題11 診斷不明確時，醫療機構是否應提出留院觀察或采取進一步檢查的建議？
三、住院病歷的書寫
常見問題12 病歷書寫不及時的表現及后果有哪些？
常見問題13 病歷書寫不完整的表現有哪些？
常見問題14 病歷書寫前后矛盾有哪些后果？
第三章 病歷管理常見問題與典型案例分析
一、病歷的保管
常見問題15 醫療機構在就診結束后是否要將門診病歷交給患者保存？
二、病歷的查閱、復制
常見問題16 醫療機構是否要及時給患者復制病歷？
常見問題17 醫療機構能否拒絕提供主觀病歷資料？
常見問題18 醫療機構未履行主動告知患方查閱、復印病歷資料、尸檢的義務有什么后果？
常見問題19 醫療機構是否要保護患者隱私權？
三、病歷的封存
常見問題20 醫療機構能否隱匿或拒絕封存病歷？
四、病歷的保存
常見問題21 醫療機構弄丟患者病歷資料是否要承擔責任？
附 錄
中華人民共和國民法典（節選）（2020.5.28）
中華人民共和國醫師法（2021.8.20）
最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋（2020.12.29修正）
第八次全國法院民事商事審判工作會議（民事部分）紀要（節選）（2016.11.30）
醫療糾紛預防和處理條例（2018.7.31）
醫療事故處理條例（2002.4.4）
醫療質量安全核心制度要點（2018.4.18）
電子病歷應用管理規范（試行）（2017.2.15）
醫療機構病歷管理規定（2013年版）（2013.11.20）
病歷書寫基本規范（2010.1.12）
中醫病歷書寫基本規范（2010.6.11）
"
