[ 李生峰 ]——(2005-10-23) / 已閱64951次
農村醫療衛生體制改革的困惑與對策
李生峰
（新鄉醫學院 河南新鄉 453003）
摘 要：農村衛生體制改革對提高我國全民族素質具有重大意義，本文分析了我國農村衛生體制改革步履艱難的原因，指出要從根本上解決農民醫療保健問題，必須首先理清農村衛生改革的定位和方向問題，本文還從體制管理、財政投入、衛生資源和人才培養等方面提出了相應的調適對策。
關鍵詞：農村，衛生體制改革，對策
Puzzle and Countermeasure of the Hygiene System Reform in the Country
Li Shengfeng
Management Institute of Xinxiang Medical College Xinxiang, Henan 453003
Abstract: The reform has great significance in improving the whole nation's quality of our country. This paper has analyzed the reasons why the system reform of rural hygiene of our country walks with difficulty, and points out that if we want to solve the problem of peasant's medical treatment and health care, we must know the localization and direction of rural hygiene reform first. This text has also put forward corresponding countermeasure from such respects as system management, finance, hygiene resources and personnel training, etc.
keywords: country, hygiene system reform, countermeasure
我國是一個農村人口占絕大多數的發展中國家，如何深化農村衛生體制改革，促進農村衛生事業發展，增進農村居民健康，直接關系到國民經濟和社會發展戰略目標的實現，關系到農村的社會穩定。我國從1994年就開始進行醫療改革試點，1998年醫療改革進入組織實施階段。2000年7月，全國城鎮職工基本醫療保險制度和醫藥衛生體制改革工作會議召開，農村醫療衛生體制改革得以全面展開。但從總體上看，改革成效甚微，農村衛生工作仍比較薄弱，存在諸多問題，面臨著很多新的挑戰。
一、困擾我國農村醫療衛生體制改革的幾個問題
建國以來，農村衛生事業有了很大發展，農村縣、鄉、村三級衛生服務網、合作醫療制度和鄉村衛生隊伍建設都取得顯著成績，對保障農村居民健康，促進農村經濟發展和社會進步發揮了重要作用。然而，隨著我國經濟體制改革的不斷深化和社會主義市場經濟體制的逐步建立，原有的以集體經濟為依托的農村醫療衛生體系失去了活力，農民的醫療保健相對于我國的經濟發展嚴重滯后。
1、農村公共衛生投入嚴重不足。
農村公共衛生支出的增長主要由于人員經費增長拉動,公務費和業務費幾乎沒有增長甚至下降。農村公共衛生的公務費和業務費中,政府支出逐漸走低,公務費和業務費從１９９１年的２．５８億元下降到２０００年的１．８４億元,剔除價格影響因素,年均增長速度為-１０.７%；致使公共衛生機構通過“有償服務”進行“創收”,來解決業務活動經費不足的問題（見附表1[1]）。農村基層預防保健服務經費嚴重不足，預防保健工作有所削弱，某些已經消滅或已被控制的傳染病、寄生蟲病、地方病在一些地方時有回升，而且新發生的病種也有不同程度的流行。
附表1：農村公共衛生領域財政支出結構趨勢變化分析
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
政府財政公共衛生支出總額 7.49 8.27 9.14 11.40 12.70 13.90 15.68 17.33 17.67 19.66
人員經費 3.70 4.68 5.49 7.69 8.67 9.96 11.48 13.45 15.21 17.49
公務和業務費 2.58 2.12 2.08 2.10 2.21 2.15 2.01 2.05 2.10 1.84
項目補助 1.21 1.48 1.58 1.61 1.82 1.80 2.19 1.83 0.36 0.32
2、衛生資源分布不合理，農民健康狀況明顯低于城鎮居民。
我國衛生資源配置嚴重的不合理,據統計,1998年全國衛生總費用為3776.5億元,其中政府投入為587.2億元,而用于農村的衛生費用為92.5億元,僅占政府投入的15.9%。當年,城鎮人口約為3.79億人,平均每人享受相當于130元的政府醫療衛生服務;鄉村人口為8.66億,平均每人享受相當于10.7元的政府醫療衛生服務,前者是后者的13倍。農民缺醫少藥的問題嚴重，衛生部副部長朱慶生說，現在中國的農村確實有很多人看不起病。根據統計數字和農村調查研究的結果，估計有40％—60％的人，因為看不起病而因病致貧、因病返貧。在中國的中西部地區，因為看不起病、住不起醫院，因病在家里死亡的人數估計在60％—80％[2]。世界衛生組織通常用三個指標來衡量一個國家(或地區)居民的健康水平，即孕產婦死亡率、嬰兒死亡率和人均期望壽命。根據衛生部統計數字表明，我國孕產婦和兒童死亡率城鄉差距明顯(附表2[3])。2002年城市孕產婦死亡率
附表2： 監測地區孕產婦和兒童死亡率
合計 城市 農村
2001 2002 2001 2002 2001 2002
孕產婦死亡率(1/10萬) 50.2 43.2 33.1 22.3 61.9 58.2
新生兒死亡率(‰) 21.4 20.7 10.6 9.7 23.9 23.2
嬰兒死亡率(‰) 30.0 29.2 13.6 12.2 33.8 33.1
5歲以下兒童死亡率(‰) 35.9 34.9 16.3 14.6 40.4 39.6
為22.3/10萬，而農村孕產婦死亡率是58.2/10萬，高出城鎮2.6倍；城市嬰兒死亡率是12.2‰,而農村嬰兒死亡率33.1‰，高出城鎮2.7倍。衛生部2004年第三次國家衛生服務調查主要結果顯示，過去五年，城市居民年均收入水平增長8.9%、農村增長了2.4%，而年醫療衛生支出城市、農村分別增長了13.5%和11.8%。如諾貝爾經濟學獎獲得者Ｓｅｎ（1989）在80年代末就指出,盡管改革后中國農產品和農民收入大幅度增長,但在生命統計上卻相對停滯或退步。[4]可見，農民醫療保健問題已經嚴重制約了我國農村社會經濟的進一步發展。
3、農村衛生人員素質低，人才匱乏。
衛生技術人員是衛生資源的重要組成部分，也是反映一個國家和地區衛生服務水平的重要標志。截止至2000年底，①我國有鄉村醫生1067269人，比1990年的776859人，增加了29萬余人；②平均每村鄉村醫生數為1.56人，比1990年的1.01人，提高了55個百分點；③鄉村醫生培訓合格率為86.01%；其中45歲及以下的鄉村醫生接受“兩化教育”（系統化、正規化中等醫學教育）合格比例達到了82.27%；46歲及以上的鄉村醫生接受中專水平、逐項業務培訓合格比例達到了89.77%。[5]根據衛生部《2004年中國衛生統計提要》表明，我國鄉鎮衛生院擁有博士、碩士學歷的高級衛生技術人員為零，大學本科學歷人員1.6%，大專學歷人員17.1%，中專學歷人員59.5%，高中以下學歷人員21.8%人。以上數據反映出中國農村衛生技術人員的現狀是：高學歷人才奇缺，衛生人員素質低。
附表3：衛生技術人員學歷構成
博士 碩士 大學 大專 中專 高中以下 合計
醫院 o.3 1..3 17.9 29.5 41.7 9.3 100%
鄉鎮衛生院 o o 1.6 17.1 59.5 21.8 100%
（注：數據來源：衛生部《2004年中國衛生統計提要》）
4、新型農村合作醫療制度實施舉步維艱。
建立新型農村合作醫療制度，是新形勢下黨中央、國務院為切實解決農業、農村、農民問題，統籌城鄉、區域、經濟社會協調發展的重大舉措。但經過試點工作發現很多問題，首先是農民對新型農村合作醫療制度認識不足，疑慮重重。這里有宣傳教育不到位的因素，更重要的原因是農民對國家的農村衛生政策的穩定性和系統性信心不足，可預期性的利益渺茫。其次是藥品價格居高不下，農民不堪負重。改革開放后，雖然農民收入增加了，解決了溫飽問題，但看病難的情形越來越嚴重。2003年我國農民人均收入是2622元，而農民住院例均費用是2236元。也就是說，如果有一個農民住院，他全年的收入可能都要花在醫療費用上。第三，農村醫療機構管理混亂。到2003年末，全國共設立51.5萬個村衛生室，其中：村辦27.7萬個，聯營3.6萬個，鄉衛生院設點2.6萬個,私人辦15.8萬個。[6]而且相當多的村辦衛生室也名不符實。所以私人或家族式的醫療服務網點，使農民對自己的資金投入缺乏安全感。
二、農村衛生改革的定位和方向
為推動農村醫療衛生事業的改革，國家也采取了一系列政策，如醫藥分家、藥品的招標采購、醫療機構的分類管理、鄉村衛生服務管理一體化、建立新型農村合作醫療制度等等，但都沒有從根本上解決農民醫療保健問題。改革的成效與人們的期望值相差深遠，其中農村衛生改革的定位和方向不明確是重要原因。
首先要堅持一種思想，就是農村醫療衛生事業是社會公共產品，是福利性的公益事業。
“農業、農村和農民問題,始終是一個關系我們黨和國家全局的根本性問題”[7]。農村衛生事業的發展政府有不可推卸的責任，主要靠政府財政支持，而決不能簡單市場化。我國的公共產品供給一直實行城鄉分割的“雙軌”制。為農民提供基本而有保障的公共產品，有利于打破城鄉分治的基本格局，有利于推進城鄉協調發展，也有利于黨的農村基本政策與改革發展的進程相適應。20世紀80年代以來，農村合作醫療體制基本解體，絕大多數農民成為自費醫療群體。由于農民收入增長速度跟不上醫療費用的上漲速度，農民看不起病的問題比較突出。對廣大農民來說，“健康就是財富，疾病就是貧困”。所以，農村醫療衛生事業應作為基本的公共產品，需要國家財政的大力支持。只有政府有效提供農村公共衛生服務，化解農村社會矛盾、減少社會風險，才能保持國家長治久安和社會經濟的可持續發展。
其次要樹立一種理念，就是以人為本，以農民為本，縮小城鄉差距。
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