[ 韓強 ]——(2004-7-28) / 已閱16263次
淺議醫療糾紛舉證責任倒置
利津縣人民法院 韓強 武俊嶺
［內容提要］：2002年最高人民法院頒布的《關于民事訴訟證據的若干規定》實施以來，其中關于醫療糾紛舉證責任倒置的規定引起了社會的強烈反應，各界態度褒貶不一，醫療界甚至在“兩會”上提出了暫停該規定的提案。對此，作者從對醫療糾紛的界定、醫療界的反應、對醫療糾紛舉證責任倒置的理解及其實施的意義等方面闡明了支持規定實施的立場。
［關鍵詞］：醫療糾紛 醫療行為 舉證責任倒置
舉證責任倒置是指提出權利請求和事實主張的一方當事人承擔證據的責任。我國民事訴訟法對舉證責任的分配，通常遵循“誰主張，誰舉證”的原則①。2002年4月，最高人民法院頒布的《關于民事訴訟證據的若干規定》（以下稱《規定》）9月份正式實施，其中第四條第八項規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”，即醫療糾紛舉證責任倒置。該規定實施以來，引起了社會的強烈反應，各界持褒貶不一，有的甚至強烈反對。作者認為，規定的實施，不僅切實維護了患者的權益，對醫療機構也是一個不斷完善、規范的良好契機。
一、 對醫療糾紛的界定
醫療糾紛是醫療機構因醫療過失致患者損害這一領域的民事賠償訴訟。根據我國的法律和行政法規的規定，醫療糾紛可以分成兩類：一類是因為醫療事故侵權行為引起的醫療賠償糾紛案件；另一類是非醫療事故侵權行為或醫療事故以外的其他原因而引起的醫療賠償糾紛案件。雖然這兩類案件都與醫療行為有關，但發生的原因不同，前者致害的原因已發生醫療事故為前提，后者致害的原因是不構成醫療事故的其他醫療行為過失。
二、 醫療界反應強烈
規定實施以前，在醫療糾紛中患者由于種種不能克服的困難，多因舉證不能而敗訴，不能得到相應的賠償，處于舉證劣勢地位。規定的實施，在醫療糾紛中確立了“舉證責任倒置”的證據分配原則，體現了法律保護受害人的立法宗旨。這對醫療界的震驚是不言而喻的，認為這是一種“舉證責任之所在、即敗訴之所在”的證據分配原則。主要有以下幾種意見：
（－）、擔心患者沒有了舉證責任后，醫院的醫療糾紛會越來越多。醫院的這種擔心是因多方的誤導產生的，或者說是有“根據”的。《規定》出臺實施以來，很多法院的法官認為只要患者到醫院就醫時與醫療機構發生的糾紛，患者不需要承擔任何證明責任，即所有證明責任均由醫院承擔。這種錯誤的理解誤導了醫院和患者，醫療糾紛案件一時迅速增加，醫院自顧不暇，疲于應付。
（二）、醫學科學是一門不斷發展的自然科學，世界各地區醫學水平發展的不平衡，醫療資源的分配不均，致其自身仍然存在許多說不清、道不明的情況，加之患者自身客觀或主觀方面的諸多因素影響，在醫療糾紛訴訟中有舉證不能的情況。如醫療意外，難以避免的各種并發癥，猝死（不明原因的突然死亡）等。
（三）、擔心患者不配合醫院的治療，即由患者自身的原因造成醫院的舉證不能。隱瞞病史、敘述不清造成的誤診、誤治。患者到醫院治療前的情況醫院并不了解，一些特殊疾病的隱匿性，很難通過普通檢查發現，不得不通過CT、核磁及其他先進儀器檢查排除或確診，而稍有癥狀就進行諸如此類的全身檢查，如檢查后患者一切正常，又有增加患者負擔的嫌疑，有的患者根本不配和檢查，造成醫院與患者矛盾的加深、信任危機。這樣醫院就陷于兩難的境地，由此造成的誤診、誤治，醫院也很難舉證。
基于醫院以上的幾點擔心，醫院似乎成了醫療糾紛中的“弱勢群體”，似乎加重了作為當事人的醫院一方的職業責任，加重了醫院與患者的訴訟中的敗訴風險。因此醫療界對最高人民法院的司法解釋中關于醫療糾紛“舉證責任倒置” 的規定持反對意見，建議暫停。具有代表性的是在2003年“兩會”上，廣東省人民醫院院長林曙光代表向大會提交了一份議案，從醫院的種種難度出發，建議暫停醫療糾紛“舉證責任倒置”。②這基本代表了證據實施以來醫療界的意見。
三、 正確理解醫療糾紛舉證責任倒置
首先，醫院與患者之間發生的侵權糾紛并不都適用醫療糾紛“舉證責任倒置”。司法解釋中明確規定醫療糾紛“舉證責任倒置”僅適用于因醫療行為引起的侵權糾紛，如果醫院與患者之間的糾紛不是因醫療行為引起的，則不適用關于醫療糾紛 “舉證責任倒置”的規定，應該按一般的民事侵權案件訴訟，適用民事訴訟法中“誰主張、誰舉證”的證據分配原則。
其次，即使是因醫療行為引起的侵權訴訟，醫院的舉證責任也不是完全的“倒置”，司法解釋規定的只是部分舉證責任倒置，患者也承擔一定的舉證責任，即對侵害事實的成立承擔舉證責任。最高人民法院關于醫療糾紛“舉證責任倒置”的司法解釋頒布后，許多患者對該規定產生了誤解，認為只要是因醫療行為引起的侵權糾紛，均由醫院承擔舉證責任。對此，最高人民法院民一庭負責人就審理醫療糾紛案件的法律適用問題答記者問時明確指出：“第一、患者應當承擔初步舉證責任。在醫療損害賠償訴訟中，患者應當對損害賠償請求權的成立，負有初步的舉證責任。即原告首先應當證明其與醫療機構間存在醫療服務合同關系，接受過被告醫療機構的診斷、治療，并因此受到損害。這種證據法理論上“提出證據責任”。如果患者不能提供證據對上述問題提供證據予以證明，其請求權是不能得到人民法院支持的。第二、舉證責任是可以轉移的。如果患者對損害賠償請求權成立的證明達到了表見真實的程度，證明責任就向醫療機構轉移。也就是說這樣的情況下，醫療機構應當提供證據反駁原告的訴訟請求，即醫療機構應當證明其醫療行為與損害結果之間不存在因果關系或其醫療行為沒有過錯，這是合情合理的。如果醫療機構不能提出具有合理說服力，足以使人信賴的證據，醫療機構就要承擔敗訴的結果。從這種意義上講，“醫療侵權”的舉證責任并非倒置，而是舉證責任轉移的結果。”③由最高人民法院民一庭負責人就審理醫療糾紛案件的法律適用問題答記者問可以看出，即便是因醫療行為引起的侵權訴訟，也并不是完全舉證責任倒置，而是部分的舉證責任倒置。
最后，最高人民法院司法解釋中確定醫療糾紛舉證責任倒置是有依據的。首先，根據舉證責任分配的原理，舉證責任公平分配應考慮舉證的可能性，這是由證據距當事人距離的遠近決定的。由于醫療過程的高技術性和信息的不公開性，作為患者的原告距離證據的來源較遠，取的證據的可能性甚微，如果按照“誰主張，誰舉證”的原則，作為原告的患者一方幾乎注定要敗訴。相反，作為被告的醫院，掌握著各種醫療專業知識和技能以及各種診療常規和操作規程，醫務人員可以從多方面來證明自己沒有過錯，要拿出相應的證據并不能，因此由醫院對過錯事實承擔舉證的責任，更有利于查清事實，符合舉證責任的實質分配要件。其次，對醫療糾紛因果關系和醫療過失的認定，涉及醫療領域的專門問題，一般都需要通過醫學會組織專家進行醫學鑒定才能認定。醫療機構所承擔的舉證責任無非是申請醫學鑒定、啟動鑒定程序。這種意義上的舉證責任倒置，對醫療機構而言并沒有明顯加重其負擔，完全沒有必要對這個問題過渡的擔心。
四、 醫療糾紛舉證責任倒置意義深遠
回顧《規定》實施以前，由于醫療過程技術性強，信息不對稱，患者絕大多數情況下是處于不利地位的，在醫療糾紛案件中勝訴者很少，于是醫患沖突在近年愈演愈烈，醫護人員被毆事件屢有發生。《規定》實施以來，取得了良好的社會效果，患者的生命和身體健康權利得到了法律的切實保護，醫院、醫生的傳統心理定式被打破，醫院的服務質量、技術水平、操作規范程度都有了質的提高，不斷得到社會廣大人民群眾的認可。不可否認，醫療行為必然伴隨著風險，《規定》的實施增加了醫院的賠償責任，醫療侵權賠償的風險需要由分散機制。按照國際慣例，醫療事故的善后處理主要依靠醫療保險制度，中國人民保險公司已經于2000年推出了醫療責任險，并已與許多醫療單位簽訂了保險合同，部分的分擔了醫療單位的醫療責任風險。面對這種良好局面，醫院不妨平息怨氣，減少對立，加強與患者的溝通、對話，把精力放到完善醫院管理和醫療質量的監控上，加強醫務人員的責任心，以患者為本，堵住醫院管理上的漏洞；提高醫務人員的職業素質，不斷提高醫療水平，減少醫療事故的發生，并以此為契機，促進醫療事業和醫學科學進步的健康發展，實現患者與醫院的雙贏。
