[ 王平 ]——(2016-7-3) / 已閱18709次
刑事強制醫療程序存在的問題與對策探討
王 平
【摘要】：《刑事訴訟法》規定了依法不負刑事責任的精神病人的強制醫療程序。但該程序在適用條件、適用程序以及權利保障上仍存在一定的問題。刑事精神病人強制醫療應立足于平衡公共利益和精神病人利益的需要,從完善程序設置、細化程序規則、強化權利保障等方面予以完善。
【關鍵詞】： 強制醫療 問題與對策 程序完善 法律監督
近年來，精神病人實施暴力犯罪的案件頻發，嚴重危及公眾安全。對嚴重精神病患者實行強制醫療是維護社會公共安全的現實需要。為確保刑事強制醫療程序的規范適用，使精神病人得到應有的關心、照顧和治療，因此，我國《刑事訴訟法》等對刑事強制醫療程序進行了規定。但該程序在適用條件、適用程序以及權利保障上仍存在一定的問題。筆者從刑事強制醫療程序存在的問題及對策加以探討，以期增強可操作性、有利于司法實踐。
一、存在的主要問題
1、刑事強制醫療精神病人的醫療資金問題。
刑事強制醫療作為一種醫學措施，必然會涉及到醫療費用問題。由于刑事強制醫療是“非自愿”行為，精神病人家屬在支付醫療費用上態度通常不積極主動。同時，由于精神病這一特殊病情決定了對病人治療的長期性，需要支付高額的治療費用。通常重癥病人每月治療費用需5000-6000元。而且強制醫療的期限不能明確,因為強制醫療主要是為了使精神病人不致再危害社會,而他們何時才能治愈不致再危害社會,在作出強制醫療決定時這個時間很難以判斷,即使是精神科專家也無法準確預計。重癥病人更可能終生用藥物控制。主要根據精神病癥狀的緩解程度來斷定。一般是在病情穩定后在一年以上。如果僅由其家屬支付，可能會由于經濟條件的限制導致大量精神病人不能被送入醫療機構救治或者即便送進醫療機構卻最終達不到醫治效果。精神病人家屬往往無力或不愿意履行監管與醫療義務，導致大量精神病人被放任不管，精神疾病得不到及時治療，繼續對社會的安全與秩序產生威脅，或者為了防止精神病人繼續危害社會，家屬將其長期非法拘禁甚至殺害。
2、醫療機構問題。長期投入與建設不足，醫院收容治療能力有限，與日益增多的肇事肇禍精神病人之間形成嚴重不平衡狀態。造成很多精神病人或者游蕩于社會，繼續危害社會安定。應當重點關注與解決實踐中強制醫療力量、場所與能力嚴重不足的實際問題。
3、解除程序及條件不明確。 強制醫療的法治程序應當由不承擔防衛社會職能的法官對追訴方將被追訴人采取強制醫療的意見進行審查，在精神醫學專家的輔助下，考量精神病肇事者的違法行為事實與社會危險性的嚴重程度，決定是否適用強制醫療措施及其期限;期限屆滿后，應當對是否具備強制醫療的必要性進行審核，并盡早恢復被強制醫療者的人身自由［1］。 解除強制醫療也有標準，就是精神病癥狀基本消失，基本恢復自知力，能夠基本恢復辨認和控制能力的，可以解除強制醫療。對于解除強制醫療的鑒定同樣也要經過法定程序鑒定。有鑒定資質的醫院可以根據犯罪嫌疑人、被告人的治療結果給予評估，寫出解除強制醫療的意見，由執行強制醫療的機關寫出意見報請批準強制醫療的人民法院決定。 沒有鑒定資質的經治精神病醫院可以對犯罪嫌疑人及被告人寫出評估意見，再由有鑒定資質的精神病司法鑒定機構寫出鑒定意見。 無論是對犯罪嫌疑人或被告人申請強制醫療或是解除強制醫療的，都由當地辦案的公安機關承辦。
司法實踐中，由于法院的強制醫療決定書沒有送達醫療機構，解除強制醫療便無法落實。只要是有監護人愿意接被強制醫療對象出院，院方就立即同意，有可能導致被強制醫療對象因藥物控制不規范，舊病復發，重新危害社會。
4、強制醫療中的精神病鑒定問題.準確公正的司法精神病鑒定可以有效幫助區分犯罪人是否為不負刑事責任能力的精神病人，避免將某些沒有精神病的犯罪人當成精神病人處理或者將某些患有精神病的人當成正常犯罪人處理的情形，以保證正確適用刑事強制醫療程序。司法精神病鑒定是刑事強制醫療程序啟動的前提，只有經司法精神病鑒定認定為不負刑事責任能力的精神病人才能適用強制醫療。作為強制醫療程序的“入口”，司法精神病鑒定對于正確適用刑事強制醫療程序具有關鍵意義［2］。要由專門的醫院，運用科學技術的手段來對被強制醫療人進行精神病的鑒定。強制醫療中的鑒定應當證明的情況具體有：（１）實施行為的時間、地點、方式和其他情節；（２）該人是否實施了刑事法律所禁止的行為；（３）行為所造成損害的性質和大小；（４）該人過去是否患有精神病，實施刑事法律所禁止的行為時或者進行刑事案件訴訟時精神病的程度和性質如何；（５）精神病是否對本人或他人構成危險或者可能造成其他重大損害［3］。
5、適用主體的認識問題。 精神病人免于被追究刑事責任,也客觀上存在為假精神病人利用的可能性。一些人可能利用精神病人可以免于追究刑事責任的漏洞逃避刑事處罰,使其他精神病人成為“替罪羊”而替代者又不能說出真相。按照刑事訴訟法規定，適用的對象是指實施了暴力行為，危害公共安全或者嚴重危害公民人身安全，經法定程序鑒定依法不負刑事責任的精神病人。從客觀上講，這些人確實實施了危害社會的行為，或者具有危害社會的嚴重危險性，應當承擔法律責任。但由于其身份排除了承擔刑事責任的可能，刑法明確規定不追究他們的刑事責任。因此要有充分證據證明嚴重危害社會的行為是由精神病人實施，不能將其他人實施的犯罪行為作為精神病人實施強制醫療的前提，讓真正的犯罪分子逃脫法網。
6、精神病強制醫療程序實施的監督問題。人民檢察院既是精神病強制醫療程序的啟動主體，同時也是精神病強制醫療程序實施的監督者。檢察機關對依法不負刑事責任的精神病人的強制醫療程序實行監督。刑事訴訟法規定人民檢察院對強制醫療的決定和執行實行監督。但這種監督只是限于程序意義上的一般性監督［4］。對法院決定不可以提出上訴和抗訴。
7、治療機構對法院的決定重視不足。司法的介入，給醫院附加了監管的職責，醫院方是否能理解并與司法機關積極配合是個問題。醫院方主要責任是收治病患者，不考慮其是強制醫療的對象。法院決定的送達也沒有執行到位。檢察機關獲取強制醫療信息滯后。從臨時約束到法院決定做出并送達需要一定的時間，有時得知法院做出決定，其家人已將被申請人接出醫院。檢察機關監督無從談起。
二、對策與設想
1、解決治療費用問題，應當建立一個全國強制醫療核算系統，全額統一由縣級政府財政據實支付。國家有保障公眾安全、維護社會和諧有序的責任。強制醫療作為國家防衛社會的一種手段，費用理應由其受益者國家或者社會來承擔。政府應盡職盡責統籌安排強制醫療的相關問題。在現有條件不具備的情況下，各地也可根據實際由政府和精神病人家屬按比例分擔。納入新農合或大病治療范圍內。被執行人可根據新農合政策報銷部分醫療費用。強化監護人的監管責任和民事責任。
2、強制醫療機構設施建設。
強制醫療應當作為社會管理制度中的重要支撐制度，充分調動各種政府、社會資源加以統籌解決，在逐步增加政府投入的同時，也應當考慮吸納社會資源與公共衛生資源共同開展強制醫療工作。吸收社會性質的各類精神病院、醫療康復機構加入，承擔部分強制醫療工作，通過政府職能的社會化渠道，能夠有效避免重復建設，實現資源共享，在短期內迅速提升政府對肇事肇禍精神病人的管控、觀護能力［5］。
立法完善的過程中，應當統籌考慮強制醫療所需的場所與人員問題，除健全、加強安康醫院的軟硬件建設之外，還應當考慮充分利用衛生、民政系統的精神病院資源，授權社會性質的各類精神病醫院代為履行強制醫療的治療、看管職責，以緩解目前強制醫療能力嚴重受限的困難局面。建立健全精神衛生服務體系和網絡。加強重點精神疾病的治療與康復工作。要采取措施為精神分裂癥、抑郁癥及雙相情感障礙、老年性癡呆和抑郁等重點精神疾病患者提供適當的治療與康復服務。建議指定當地醫療水平較高且具備監管條件的、本省范圍內其他精神病院為強制醫療機構，賦予這些醫療機構執行強制醫療的職責，也可以考慮由省級政府在全省范圍內設立專門的強制醫療機構， 為強制醫療工作制定工作規范和操作規程，并指定專門的鑒定機構對精神病人進行鑒定。避免強制醫療對象與普通精神病人混同監管。
3、嚴格把住強制醫療申請關。
如何對強制醫療案件的證據進行審查，同樣也是辦理該類案件的關鍵所在。對精神病人是否實施了達到犯罪程度的暴力行為，應當采用排除合理懷疑的證明標準。強制醫療程序啟動條件為精神病人實施了達到犯罪程度的暴力行為，表明該程序的適用條件就是有人實施了社會危害性與犯罪相當的行為，同時其不具備刑事責任能力。所以刑事訴訟法總則所規定的認定犯罪事實的排除合理懷疑證明標準也應當適用于強制醫療程序中對有關事實的認定。
涉案精神病人繼續危害社會的可能是申請的重要內容。檢察院以涉案精神病人是否有可能繼續危害社會為重點，承辦人要向被采取臨時性保護措施的涉案精神病人、公安辦案人員、涉案精神病人鄰里親友，全面詢問其精神現狀、病史等情況，并主動聽取醫療專家、被害方、涉案精神病人家屬和訴訟代理人四方的意見和建議。在確認案件事實清楚、證據確實充分的基礎上，分別對涉案精神病人是否具有繼續危害社會的可能性進行重點審查［6］。要從被申請人先期治療的情況來判斷。通常公安機關先是將被申請人送往醫院采取臨時的保護性約束措施，到第一次開庭審理時被申請人在醫院已經進行了一段時間的先期治療。被申請人的病歷資料能夠反映被申請人的病情發展過程及病情狀況，病情狀況能夠判斷被申請人疾病是否被治愈，以及進一步判斷被申請人是否還具有危害社會的危險性。 庭審中，法院應當調取被申請人在醫院的病歷以了解被申請人的治療現狀以及是否需要繼續治療。
4、建立醫療效果評估機制。筆者建議，建立醫療效果評估機制，即設立由衛生行政人員、醫學專家、監所檢察人員組成的醫療效果評估小組，就醫療機構定期對精神病人的診斷評估進行再評估。一方面，檢察機關可以通過再評估對強制醫療執行進行監督，對未依照規定定期對被強制醫療的人進行診斷評估，或者不需要繼續強制醫療而未及時提出解除意見的行為提出糾正意見;另一方面，可以對醫治效果不好的精神病人轉到其他醫療機構救治，使其盡早回歸社會。同時，法院審理中可吸收精神病方面的專家作為陪審員，防止出現侵犯精神病人合法權益的情形［7］。應規定診治效果定期評估周期為2-6個月,視病人的嚴重程度不同而定。并將評估結果通報人民檢察院、人民政府及監護人等。
5、依法保護精神疾病患者的合法權益。
在涉案精神病人權益保護方面，明確規定履行告知程序、會見、聽取法定代理人意見、為涉案精神病人指定訴訟代理人等，以保障涉案精神病人的訴訟權益。
解除環節是強制醫療執行程序的出口，直接關系到被強制醫療者的人身自由權。強制定點醫療機構應當定期對被強制醫療的對象進行診斷評估，對已不具有人身危險性，不需要繼續強制醫療的，應當及時提出解除意見，報決定強制醫療的人民法院批準。被強制醫療的人及其近親屬有權申請解除強制醫療。人民檢察院對強制醫療的執行實行監督。建立有效強制醫療評估機制。建議應視具體情形，設立由醫學專家、衛生行政人員、檢察法醫及監所檢察人員組成的醫療效果評估小組，依法定期對被強制醫療的人進行診斷評估，或就醫療機構定期對精神病人的診斷評估進行再評估。防止醫院因醫藥費拖欠而借醫療效果評估之機強令其出院，從而讓精神病患對社會造成安全隱患。
建立嚴格醫療責任追究機制。醫療機構對精神病人進行救治是履行其救死扶傷的責任。同時現在救治精神病人的醫療機構是獨立的民事主體，在實施強制醫療過程中出現的醫療事故，應當由醫療機構承擔相應的民事責任［8］。 將錯誤強制醫療決定納入國家賠償制度。精神病人出院或者中止強制醫療的，醫院應當出具證明，并通知批準對其進行強制醫療的公安機關為其辦理出院或者中止強制醫療手續，將其領回。
充分保障被申請人及家屬辯論權。 對于被申請人精神狀態良好，具有自我表達能力的，一律要求被申請人到庭，一律通知被申請人的法定代理人到庭。充分保障被申請人的辯護權，要求被申請人的辯護人必須出庭，對于被申請人未委托訴訟代理人的，法院應當通知法律 援助機構指派律師為其提供法律幫助。讓被申請人及其代理人充分發表意見，防止精神病人被不公正地予以刑事制裁，也防止有責任能力的被申請人借此逃脫刑法制裁。對于是否采取強制醫療措施，一律征詢被申請人及其法定代理人和訴訟代理人意見。完善精神病人及其法定代理人的救濟程序。
強化律師參與性。借鑒刑訴法律師辯護的相關規定,案件進入鑒定后、甚至于立案后律師及時介入，保護當事人合法權益，讓律師全程充分地參與,以最大程度保護當事人合法權益。
6、法律法規的完善及檢察院的法律監督
加快精神衛生國家立法進程，進一步完善地方性法規。實施精神疾病患者及其監護人的知情同意權，保障精神疾病患者就診的合法權益。要經過司法精神病學鑒定，對精神疾病患者責任能力進行評估后，按照法律程序處理需強制住院患者的有關問題或有關案件的問題，加強對經鑒定無責任能力的精神疾病患者的監管和治療工作。
人民檢察院對強制醫療的決定和執行實行監督。新刑事訴訟法對于人民檢察院如何介入強制醫療程序的決定與執行程序展開監督沒有具體規定，需要通過司法解釋予以具體化［9］。
7、建立全國精神病人DNA信息數據庫。利用全國人口普查或要求民政部門從村民組開始，逐戶申報，簽字用印，確保無遺漏。對于在外失散的病人，先提取其近親屬的血液樣本，存入數據庫。還可以為老年癡呆患者的尋找，提供基礎數據。根據普查數據確定建設醫療場所的規模，測算大致醫療費用。對于因監護人不按時按規定申報或因監管原因造成嚴重危害社會后果的，追究其相應的民事責任。
8、有關強制醫療的幾點設想：
一是完善庭審程序及執行程序，強化鑒定意見的審查與質證。司法精神病鑒定涉及復雜的醫學問題和專門的知識，因此，開庭審理時司法精神病鑒定人應當出庭作證，因為鑒定人到收治精神障礙患者的醫療機構面見、詢問患者，掌握具體病情。應當就鑒定結論的真實性、有效性接受控辯雙方的質詢。只有通過鑒定人出庭，接受詢問、質證才能對相關的問題作出說明和解釋鑒定結論的科學性和準確性。由精神病醫師從法醫學角度對被告人的精神狀態進行評議；縣政府作為民事義務承擔者必須到庭，訴訟主體可作為第三人。法院所做的決定同時送達縣人民政府。法院的強制醫療決定書送達醫療機構，醫療機構未經法定程序不得擅自解除強制醫療；人民法院決定強制醫療的，應當通知被申請人的工作單位、戶籍地公安機關及居民委員會；人民法院決定強制醫療的，應當同時參照民事訴訟法的有關規定確定被申請人的監護人；縣人民檢察院公訴部門收到法院決定后，同時通報本院監所檢察部門。監所檢察人員應當同時跟進，就有關治療場所、主治醫師、治療方案、治療費用、治療效果等進行及時掌握和監督。
二是家人自愿送醫院治療時各方權利義務的規制。在刑事訴訟中免責的精神病人在家人自愿送醫院治療時，司法機關、精神病人的監護人、醫療機構之間的權利義務規制。對此筆者認為：送治時機應當是公安機關刑事立案，且經過精神病鑒定機構做出的免責鑒定向案件雙方當事人送達無異議之后。條件是精神病人的監護人寫出書面申請，并寫明費用來源、治療承諾、監護責任等，與司法機關、醫療機構保持信息溝通等。未經治療效果評估，不得接出醫院或中斷醫療。如有問題及時反映情況等。如有違反，承擔相應的法律責任。司法機關（主要是公安局）在送患者到醫療機構時，要與醫療機構具體說明要求，記入書面筆錄，明確醫療機構的責任。如果符合出院條件，要先經司法機關同意，再辦理出院手續。同時司法機關要與患者監護人說明具體要求，不得違反規定。可以通過三方協議書或司法機關分別與醫療機構、監護人方簽定的方式加以明確。自愿送醫院治療時，國家與監護人分擔治療費用。治療費用列入新農合醫保報銷范圍，減少監護人個人承擔的數額。
三是再審撤銷程序的依法啟動。當原鑒定意見被否決更改時，根據新的鑒定意見，原來的強制醫療決定存在錯誤，被申請人應當承擔刑事責任，同時啟動強制醫療決定的糾錯程序，撤銷原強制醫療決定。檢察機關發現強制醫療決定存在錯誤應當進行監督予以糾正。目前以再審檢察建議形式啟動強制醫療撤銷程序。撤銷程序應當屬于廣義上的審判監督程序，現行法律沒有賦予檢察機關啟動撤銷程序的抗訴權，檢察機關可以再審檢察建議的方式建議法院啟動再審撤銷程序。
參考文獻
［1］［5］程雷：肇事精神病人強制醫療程序如何構建［N］
檢察日報2011-08-17(3)
［2］陳光中 王迎龍：創建刑事強制醫療程序 促社會安定有序［N］
檢察日報 2012-04-11(3)
［3］李微：強制醫療：有待嚴密的程序規制［N］ 檢察日報2012-08-19(3)
［4］劉方：精神病人強制醫療程序：非刑事處分訴訟方式［N］
檢察日報2012-05-02(3)
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