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國家中醫藥管理局關于印發二級中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院和中醫專科醫院評審標準的通知

國中醫藥醫政發〔2013〕4號


各省、自治區、直轄市衛生廳局，中醫藥管理局，新疆生產建設兵團衛生局：
為進一步促進中醫醫院保持發揮中醫藥特色優勢，在總結中醫醫院評審評價和中醫醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，我局組織制定了《二級中醫醫院評審標準（2013年版）》、《二級中西醫結合醫院評審標準（2013年版）》、《二級民族醫醫院評審標準（2013年版）》、《二級中醫骨傷醫院評審標準（2013年版）》和《二級中醫專科醫院（不含中醫骨傷醫院）通用評審標準（2013年版）》（以下簡稱《標準（2013年版）》，可從國家中醫藥管理局網站下載）。現予印發，請認真貫徹落實。
《標準（2013年版）》是開展二級中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院和中醫專科醫院評審工作的主要依據，各省級中醫藥管理部門要嚴格按照《標準（2013年版）》要求開展中醫醫院評審工作，不得自行調整標準。各地在工作過程中有何意見或建議，請及時聯系我局醫政司。
國家中醫藥管理局醫政司醫療管理處
聯系人：邴媛媛 楊榮臣
聯系電話：010—59957687 59957683
傳　　真：010—59957684　　國家中醫藥管理局醫政司中西醫結合與民族醫藥處（綜合處）
聯系人：王 瑾 趙文華
聯系電話：010—59957686 59957685
傳　　真：010—59957694
電子郵箱：yiyuanpingshen010@126.com

附件：1．二級中醫醫院評審標準（2013年版）
2．二級中西醫結合醫院評審標準（2013年版）
3．二級民族醫醫院評審標準（2013年版）
4．二級中醫骨傷醫院評審標準（2013年版）
5．二級中醫專科醫院（不含中醫骨傷醫院）通用評審標準（2013年版）


二級中醫醫院評審標準.doc d67f37ff459edc8e926614221b6f111d.doc (54.50 KB)

二級中西醫結合醫院評審標準.doc e693f3d28abdfefdb190d85eedfe4ea6.doc (54.50 KB)

二級民族醫醫院評審標準.doc 1d8dac44e1c0377294ce58cf78791551.doc (53.50 KB)

二級中醫骨傷醫院評審標準.doc 68b490267d3d4d7af3f1cc252c97efca.doc (49.00 KB)

二級專科通用評審標準.doc ea1bb4a44e37028b31200280431528d8.doc (47.00 KB)



國家中醫藥管理局
2013年1月21日




二級中醫醫院評審標準（2013年版）

　　　
第一部分 中醫藥服務功能

第一章 發揮中醫藥特色優勢的措施
　　　一、依據功能與任務，確定醫院發展戰略，制定中長期發展規劃，體現發揮中醫藥特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高中醫臨床療效。
　　　二、圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院年度工作計劃，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。
　　　三、醫院管理體系中建立引導發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效作為重要指標。
　　　四、積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。
　　　
　　　第二章 隊伍建設
　　　一、嚴格執行國家中醫藥管理局關于中醫醫院人員配備的相關要求。
　　　二、制定中醫藥人員隊伍建設規劃和計劃，并認真組織實施。
　　　三、認真開展醫師定期考核工作，積極開展中醫藥繼續教育與培訓。
　　　
　　　第三章 臨床科室建設
　　　一、按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，科室命名規范。
　　　二、按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。
　　　三、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及優勢病種中醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對中醫優勢病種的療效及中醫藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。
　　　四、實施國家中醫藥管理局制定的常見病及優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。
　　　五、嚴格執行《中醫病歷書寫基本規范》，中藥處方格式及書寫符合相關規定。
　　　六、嚴格執行《中成藥臨床應用指導原則》。
　　　七、中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。
　　　八、按有關要求，合理配置、應用中醫診療設備。
　　　九、開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。
　　　十、研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。
　　　
　　　第四章 重點專科建設
　　　一、地市以上中醫重點專科（專病）達到一定數量，專科床位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。
　　　二、制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢及提高中醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢。
　　　三、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上制定并實施本專科優勢病種和常見病種的中醫診療方案，定期對中醫治療方法的臨床療效進行評價。
　　　四、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫學術經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。
　　　五、開展專科診療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。
　　　
　　　第五章 中藥藥事管理
　　　一、醫院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的中藥。
　　　二、中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》。
　　　三、嚴格執行《醫院中藥飲片管理規范》。
　　　四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。
　　　五、嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規范》。
　　　六、嚴格執行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規定。
　　　七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。
　　　
　　　第六章 中醫護理
　　　一、參照《中醫醫院中醫護理工作指南（試行）》開展中醫護理工作。
　　　二、執行《中醫護理常規 技術操作規程》，積極開展辨證施護。
　　　三、護士掌握本科常見病的中醫護理常規和中醫護理技術操作，能夠提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。
　　　
　　　第七章 文化建設
　　　一、醫院重視中醫藥文化建設。
　　　二、醫院價值觀念體系體現中醫藥文化。
　　　三、建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。
　　　四、參照中醫醫院環境形象建設范例，開展中醫醫院環境形象體系建設。
　　　
　　　第八章 “治未病”服務
　　　一、為發展“治未病”服務提供支撐。
　　　二、按照要求，合理設置和建設“治未病”服務平臺。
　　　三、按照要求規范提供“治未病”服務。
四、積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規范。

第二部分 綜合服務功能

第一章 基本要求和醫院服務
　　　　一、醫院設置、功能和任務
（一）堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。
（二）醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，醫院床位數、科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中醫醫院基本標準。
　　　二、醫院服務
（一）醫院有改善診療環境，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。
（二）急診綠色通道管理規范，急危重癥患者得到及時救治。
　　　（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。
（四）為住院患者提供營養指導、配餐、煎藥等相關服務。
（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。
　　　三、應急管理
（一）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。
（二）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的要求，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。
（三）加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。
（四）明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。
　　　（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。
　　　四、臨床醫學教育及科研
　　　（一）承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構）中醫藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。
　　　（二）承擔醫學院校醫學生的中醫臨床教學和實習任務或承擔本地區中醫全科醫師培養任務。
（三）有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。
　　　（四）有鼓勵醫務人員參與中醫藥科研工作的制度和辦法，開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施。
　　　
第二章 患者安全
　　　一、確立查對制度，識別患者身份。
　　　二、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。
三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。
四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發生。

第三章 醫療質量
　　　　一、醫療質量管理組織與制度
（一）建立醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。
（二）合理設置醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。
　　　（三）醫療、護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。
　　　二、醫療技術管理
（一）依據法律法規開展醫療技術服務，有指定部門負責醫療技術管理工作，有完整的管理資料，有統一的審批、管理流程。
　　　（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，制定醫療技術管理制度，實行分級分類管理，監督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規定報批。
　　　（三）制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行管理和評價，及時發現并采取相應措施降低醫療技術風險。
　　　三、醫技科室質量管理
　　　（一）臨床檢驗質量管理
　　　1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。
　　　2．有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。
　　　3．由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動。
　　　4．檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。
　　　5．成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。所有POCT項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。
　　　（二）醫學影像質量管理
　　　1．醫學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。
　　　2．建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。
　　　3．提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。
4．制定醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護、及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。
　　　四、其他科室質量管理
　　　（一）手術治療管理
　　　1．制定手術醫師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫師資格準入制分級授權管理。手術醫師對授權知曉率100%。
　　　2．實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。
　　　3．醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。
　　　4．手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規范。
　　　5．手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。
　　　（二）麻醉治療管理
　　　1．制定麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范。
　　　2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。
　　　3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）。
　　　4．執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。
　　　（三）感染性疾病管理
　　　1．執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。
　　　2．感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，成立重點傳染病防治專家組。
　　　3．根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。
　　　4．開展對傳染病的監測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。
　　　5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。
　　　（四）輸血管理與持續改進
　　　1．具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
　　　2．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。
　　　3．開展血液質量管理監控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。
　　　4．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。
　　　5．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。
　　　（五）醫院感染管理
1．建立醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。
　　　2．開展醫院感染防控知識的培訓與教育。
　　　3．按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。
　　　4．執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。
　　　5．制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進。
　　　6．應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。
　　　7．消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
8．醫院感染管理組織監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。
　　　五、病歷（案）質量管理
　　　（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《中醫病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。
　　　（二）按規定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。
　　　（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢功能。
　　　
第四章 藥事管理
　　　一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。
二、執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。
　　　三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。
　　　四、有藥物安全性監測管理制度，按照規定報告藥物不良反應。
　　　
第五章 護理質量管理
一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規范，落實責任制護理措施。
二、護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。
　　　三、根據分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質量評價標準，并定期評估。
　　　四、實行責任制整體護理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。
　　　五、有手術室、消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監測措施。
　　　
第六章 醫院管理
　　　一、依法開展執業活動。
二、加強醫院信息化建設，滿足醫院管理、臨床醫療和服務需要。
　　　三、加強財務與價格管理，規范醫院經濟運行。
四、成立醫學裝備管理部門，建立并完善醫學裝備管理制度。
　　　五、實行院務公開，積極開展醫院社會評價。




二級中西醫結合醫院評審標準（2013年版）

第一部分 中西醫結合服務功能
第一章 發揮中西醫結合特色優勢的措施
　　　　一、依據功能與任務，確定醫院發展戰略，制定中長期發展規劃，體現發揮中西醫結合特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高中西醫結合臨床療效。
　　　　二、圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院年度工作計劃，有發揮中西醫結合特色優勢和提高中西醫結合臨床療效的具體措施，并按照年度進行定期評價。
　　　　三、醫院管理體系中建立引導發揮中西醫結合特色優勢和提高中西醫結合臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發揮中西醫結合特色優勢和提高中西醫結合臨床療效作為重要指標。
　　　　四、積極開展中醫藥、中西醫結合對口支援工作，并制定鼓勵措施。
第二章 隊伍建設
　　　　一、參照執行國家中醫藥管理局關于中醫醫院人員配備的相關要求。
　　　　二、制定中醫藥、中西醫結合人員隊伍建設規劃和計劃，并認真組織實施。
　　　　三、認真開展各級各類專業技術人員考核工作，積極開展中醫藥繼續教育與培訓。
第三章 臨床科室建設
　　　　一、按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，科室命名規范。
　　　　二、參照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。
　　　　三、制定并實施本科常見病及中西醫結合優勢病種中西醫結合診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對中西醫結合優勢病種的療效及中西醫結合特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。
　　　　四、實施國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑和診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。
　　　　五、執行《中醫病歷書寫基本規范》，中藥處方格式及書寫符合相關規定。
　　　　六、嚴格執行《中成藥臨床應用指導原則》。
　　　　七、中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師和中西醫結合人員掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。
　　　　八、按有關要求，合理配置、應用中醫診療設備。
　　　　九、開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。
　　　　十、研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數、中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。
第四章 重點專科建設
　　　　一、地市級以上中醫、中西醫結合重點專科（專病）達到一定數量，專科床位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。
　　　　二、制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中西醫結合特色優勢及提高中西醫結合臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的中西醫結合特色優勢。
　　　　三、制定并實施本專科優勢病種和常見病種的中西醫結合診療方案，定期對中西醫結合治療方法的臨床療效進行評價。
　　　　四、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫、中西醫結合專家學術經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。
　　　　五、開展專科診療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。
第五章 中藥藥事管理
　　　　一、醫院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的中藥。
　　　　二、中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》。
　　　　三、嚴格執行《醫院中藥飲片管理規范》。
　　　　四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。
　　　　五、嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規范》。
　　　　六、嚴格執行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規定。
　　　　七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。
第六章 中醫護理
　　　　一、參照《中醫醫院中醫護理工作指南》開展中醫護理工作。
　　　　二、執行《中醫護理常規 技術操作規程》，積極開展辨證施護。
　　　　三、護士掌握本科常見病的中醫護理常規和中醫護理技術操作，能夠提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。
第七章 文化建設
　　　　一、醫院重視中醫院文化建設。
　　　　二、醫院價值觀念體系體現中醫藥文化。
　　　　三、建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。
　　　　四、參照中醫醫院環境形象建設范例，開展中西醫結合醫院環境形象體系建設。
第八章 “治未病”服務
　　　一、為發展“治未病”服務提供支撐。
　　　二、按照要求，合理設置和建設“治未病”服務平臺。
　　　三、按照要求規范提供“治未病”服務。
　　　四、積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規范。
第二部分 綜合服務功能

第一章 基本要求和醫院服務
　　　　一、醫院設置、功能和任務
（一）堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。
（二）醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，醫院床位數、科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中西醫結合醫院基本標準。
　　　二、醫院服務
（一）醫院有改善診療環境，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。
（二）急診綠色通道管理規范，急危重癥患者得到及時救治。
　　　（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。
（四）為住院患者提供營養指導、配餐、煎藥等相關服務。
（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。
　　　三、應急管理
（一）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。
（二）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的要求，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。
（三）加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。
（四）明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。
　　　（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。
　　　四、臨床醫學教育及科研
　　　（一）承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構）中醫藥、中西醫結合人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。
　　　（二）承擔醫學院校醫學生的中醫、中西醫結合臨床教學和實習任務或承擔本地區中醫、中西醫結合全科醫師培養任務。
（三）有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。
　　　（四）有鼓勵醫務人員參與中醫藥、中西醫結合科研工作的制度和辦法，開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施。
　　　
第二章 患者安全
　　　一、確立查對制度，識別患者身份。
　　　二、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。
三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。
四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發生。

第三章 醫療質量
　　　　一、醫療質量管理組織與制度
（一）建立醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。
（二）合理設置醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。
　　　（三）醫療、護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。
　　　二、醫療技術管理
（一）依據法律法規開展醫療技術服務，有指定部門負責醫療技術管理工作，有完整的管理資料，有統一的審批、管理流程。
　　　（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，制定醫療技術管理制度，實行分級分類管理，監督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規定報批。
　　　（三）制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行管理和評價，及時發現并采取相應措施降低醫療技術風險。
　　　三、醫技科室質量管理
　　　（一）臨床檢驗質量管理
　　　1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。
　　　2．有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。
　　　3．由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動。
　　　4．檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。
　　　5．成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。所有POCT（床邊檢驗）項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。
　　　（二）醫學影像質量管理
　　　1．醫學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。
　　　2．建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。
　　　3．提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。
4．制定醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護、及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。
　　　四、其他科室質量管理
　　　（一）手術治療管理
　　　1．制定手術醫師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫師資格準入制分級授權管理。手術醫師對授權知曉率100%。
　　　2．實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。
　　　3．醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。
　　　4．手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規范。
　　　5．手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織按規定做病理學檢查，明確術后診斷。
　　　（二）麻醉治療管理
　　　1．制定麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范。
　　　2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。
　　　3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）。
　　　4．執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。
　　　（三）感染性疾病管理
　　　1．執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。
　　　2．落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。
　　　3．根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。
　　　4．開展對傳染病的監測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。
　　　5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。
　　　（四）輸血管理與持續改進
　　　1．具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
　　　2．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。
　　　3．開展血液質量管理監控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。
　　　4．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。
　　　5．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。
　　　（五）醫院感染管理
1．建立醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。
　　　2．開展醫院感染防控知識的培訓與教育。
　　　3．按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。
　　　4．執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。
　　　5．制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進。
　　　6．消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
7．醫院感染管理組織監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。
　　　五、病歷（案）質量管理
　　　（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《中醫病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。
　　　（二）按規定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。
　　　（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢功能。
　　　
第四章 藥事管理
　　　一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。
二、執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。
　　　三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。
　　　四、有藥物安全性監測管理制度，按照規定報告藥物不良反應。
　　　
第五章 護理質量管理
一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規范，落實責任制護理措施。
二、護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。
　　　三、根據分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質量評價標準，并定期評估。
　　　四、實行責任制整體護理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。
　　　五、有手術室、消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監測措施。
　　　
第六章 醫院管理
　　　一、依法開展執業活動。
二、加強醫院信息化建設，滿足醫院管理、臨床醫療和服務需要。
　　　三、加強財務與價格管理，規范醫院經濟運行。
四、成立醫學裝備管理部門，建立并完善醫學裝備管理制度。
　　　五、實行院務公開，積極開展醫院社會評價。

　　　
二級民族醫醫院評審標準（2013年版）

第一部分 民族醫藥服務功能
　　　
第一章 發揮民族醫藥特色優勢的措施
　　　一、依據功能與任務，確定醫院的發展戰略，制定中長期發展規劃，體現發揮民族醫藥特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高民族醫臨床療效。
　　　二、圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院年度工作計劃，有發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫臨床療效的具體措施，并按照年度進行定期評價。
　　　三、醫院管理體系中建立引導發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫臨床療效作為重要指標。
四、積極開展民族醫藥對口支援工作，并制定鼓勵措施。
　　　
第二章 隊伍建設
　　　一、參照執行國家中醫藥管理局關于中醫醫院人員配備的相關要求。
　　　二、制定民族醫藥人員隊伍建設規劃和計劃，并認真組織實施。
　　　三、認真開展各級各類專業技術人員考核工作，積極開展民族醫藥繼續教育與培訓。
第三章 臨床科室建設
　　　一、參照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，科室命名突出民族醫特色。
　　　二、加強科室建設與管理。
　　　三、制定并實施民族醫優勢病種民族醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對民族醫優勢病種的療效及民族醫藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。
　　　四、執行相關的病歷書寫規范，使用本民族文字書寫；民族藥處方格式及書寫符合相關規定。
　　　五、合理應用民族藥。
　　　六、民族醫執業醫師掌握本專科的民族醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。
　　　七、按有關要求，合理配置、應用民族醫、中醫診療設備。
　　　八、開展民族醫診療技術項目和民族醫綜合治療。
　　　九、研制和使用一定數量的醫療機構民族藥制劑；門診民族藥處方數占門診處方總數的比例達到規定要求。
　　　十、應用民族醫特色療法。
　　　
第四章 重點專科建設
　　　一、地市級以上民族醫重點專科（專病）達到一定數量，專科床位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。
　　　二、制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮民族醫藥特色優勢及提高民族醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的民族醫藥特色優勢。
　　　三、制定并實施本專科優勢病種和常見病種的民族醫診療方案，定期對民族醫治療方法的臨床療效進行評價。
　　　四、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老民族醫學術經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。
　　　五、開展專科診療技術及特色療法，研制和使用專科民族藥制劑。

第五章 民族藥藥事管理
　　　一、醫院民族藥藥事管理工作符合要求。
　　　二、民族藥房設置達到《中醫醫院中藥房基本標準》。
　　　三、規范管理民族藥。
　　　四、參照執行中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題規定。
　　　五、加強醫療機構民族藥制劑管理。
　　　六、臨床藥師參與民族藥藥物治療，促進安全與合理用藥。
　　　
第六章 民族醫護理
　　　一、參照中醫醫院中醫護理工作指南開展民族醫護理工作。
　　　二、積極開展民族醫特色護理。
　　　三、護士掌握本科常見病的民族醫護理常規和民族醫護理基本操作，能夠提供具有民族醫藥特色的康復和健康指導。
第七章 文化建設
　　　一、醫院重視民族醫藥文化建設。
　　　二、醫院價值觀念體系體現民族醫藥文化。
　　　三、建立并不斷完善行為規范體系，形成富含民族醫藥文化特色的服務文化和管理文化。
　　　四、參照中醫醫院環境形象范例，開展民族醫醫院環境形象體系建設。
　　　
第八章 “治未病”服務
　　　一、為發展“治未病”服務提供支撐。
　　　二、按照要求，合理設置和建設“治未病”服務平臺。
　　　三、按照要求規范提供“治未病”服務。
　　　四、積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規范。
第二部分 綜合服務功能

第一章 基本要求和醫院服務
　　　　一、醫院設置、功能和任務
（一）堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。
（二）醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，醫院床位數、科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級民族醫醫院基本標準。
　　　二、醫院服務
（一）醫院有改善診療環境，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。
（二）急診綠色通道管理規范，急危重癥患者得到及時救治。
　　　（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。
（四）為住院患者提供營養指導、配餐、煎藥等相關服務。
（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。
　　　三、應急管理
（一）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。
（二）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的要求，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。
（三）加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。
（四）明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。
　　　（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。
　　　四、臨床醫學教育及科研
　　　（一）承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構）民族醫藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。
　　　（二）承擔醫學院校醫學生的民族醫臨床教學和實習任務或承擔本地區民族醫全科醫師培養任務。
　　　（三）有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。
　　　（四）有鼓勵醫務人員參與民族醫藥科研工作的制度和辦法，開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施。

第二章 患者安全
　　　一、確立查對制度，識別患者身份。
　　　二、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。
三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。
四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發生。

第三章 醫療質量
　　　　一、醫療質量管理組織與制度
（一）建立醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。
（二）合理設置醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。
　　　（三）醫療、護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。
　　　二、醫療技術管理
（一）依據法律法規開展醫療技術服務，有指定部門負責醫療技術管理工作，有完整的管理資料，有統一的審批、管理流程。
　　　（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，制定醫療技術管理制度，實行分級分類管理，監督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規定報批。
　　　（三）制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行管理和評價，及時發現并采取相應措施降低醫療技術風險。
　　　三、醫技科室質量管理
　　　（一）臨床檢驗質量管理
　　　1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。
　　　2．有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。
　　　3．由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動。
　　　4．檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。
　　　5．成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。所有POCT（床邊檢驗）項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。
　　　（二）醫學影像質量管理
　　　1．醫學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。
　　　2．建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。
　　　3．提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。
4．制定醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護、及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。
　　　四、其他科室質量管理
　　　（一）手術治療管理
　　　1．制定手術醫師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫師資格準入制分級授權管理。手術醫師對授權知曉率100%。
　　　2．實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。
　　　3．醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。
　　　4．手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規范。
　　　5．手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織按規定做病理學檢查，明確術后診斷。
　　　（二）麻醉治療管理
　　　1．制定麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范。
　　　2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。
　　　3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）。
　　　4．執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。
　　　（三）感染性疾病管理
　　　1．執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。
　　　2．落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。
　　　3．根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。
　　　4．開展對傳染病的監測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。
　　　5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。
　　　（四）輸血管理與持續改進
　　　1．具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
　　　2．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。
　　　3．開展血液質量管理監控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。
　　　4．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。
　　　5．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。
　　　（五）醫院感染管理
1．建立醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。
　　　2．開展醫院感染防控知識的培訓與教育。
　　　3．按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。
　　　4．執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。
　　　5．制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進。
　　　6．消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
7．醫院感染管理組織監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。
　　　五、病歷（案）質量管理
　　　（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《中醫病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。
　　　（二）按規定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。
　　　
第四章 藥事管理
　　　一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。
二、執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。
　　　三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。
　　　四、有藥物安全性監測管理制度，按照規定報告藥物不良反應。
　　　
第五章 護理質量管理
一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規范，落實責任制護理措施。
二、護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。
　　　三、根據分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質量評價標準，并定期評估。
　　　四、實行責任制整體護理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。
　　　五、有手術室、消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監測措施。
　　　
第六章 醫院管理
　　　一、依法開展執業活動。
二、加強醫院信息化建設，滿足醫院管理、臨床醫療和服務需要。
　　　三、加強財務與價格管理，規范醫院經濟運行。
四、成立醫學裝備管理部門，建立并完善醫學裝備管理制度。
　　　五、實行院務公開，積極開展醫院社會評價。



二級中醫骨傷醫院評審標準（2013年版）

第一部分 中醫藥服務功能

第一章 發揮中醫藥特色優勢的措施
　　　一、依據功能與任務，確定醫院發展戰略，制定中長期發展規劃，體現發揮中醫藥特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高中醫臨床療效。
　　　二、圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院年度工作計劃，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施，并按照年度定期評價。
　　　三、醫院管理體系中建立引導發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效作為重要指標。
　　　四、積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。

第二章 隊伍建設
　　　一、執行國家中醫藥管理局關于中醫醫院人員配備的相關要求。
　　　二、制定中醫藥人員隊伍建設規劃和計劃，并認真組織實施。
　　　三、認真開展各級各類專業技術人員考核工作，積極開展中醫藥繼續教育與培訓。
　　　
第三章 臨床科室建設
　　　一、按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，科室命名規范。
　　　二、按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。
　　　三、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及中醫優勢病種中醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對中醫優勢病種的療效及中醫藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。
　　　四、實施國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。
　　　五、嚴格執行《中醫病歷書寫基本規范》，中藥處方格式及書寫符合相關規定。
　　　六、嚴格執行《中成藥臨床應用指導原則》。
　　　七、中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。
　　　八、按有關要求，合理配置、應用中醫診療設備。
　　　九、開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。
　　　十、研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片和醫療機構中藥制劑處方數占門診處方總數、中藥飲片和醫療機構中藥制劑處方數與門診人次的比例達到規定要求。
　　　十一、住院患者非手術治療的比例達到規定要求。

第四章 重點專科建設
　　　一、中醫重點專科（專病）達到一定級別，專科床位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。
　　　二、制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢及提高中醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢。
　　　三、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，制定并實施本專科優勢病種和常見病種的中醫診療方案，定期對中醫治療方法的臨床療效進行評價。
　　　四、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫學術經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。
　　　五、開展專科診療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。

第五章 中藥藥事管理
　　　一、醫院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的中藥。
　　　二、中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》。
　　　三、嚴格執行《醫院中藥飲片管理規范》。
　　　四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。
　　　五、嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規范》。
　　　六、嚴格執行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規定。
　　　七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

第六章 中醫護理
　　　一、參照中醫醫院中醫護理工作指南開展中醫護理工作。
　　　二、執行《中醫護理常規 技術操作規程》，積極開展辨證施護。
　　　三、護士掌握本科常見病的中醫護理常規和中醫護理技術操作，能夠提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。

第七章 文化建設
　　　一、醫院重視中醫藥文化建設。
　　　二、醫院價值觀念體系體現中醫藥文化。
　　　三、建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。
　　　四、參照中醫醫院環境形象建設范例，開展中醫醫院環境形象體系建設。

第八章 “治未病”服務
　　　一、為發展“治未病”服務提供支撐。
　　　二、按照中醫預防保健服務提供平臺建設基本規范，合理設置和建設“治未病”服務平臺。
　　　三、按照要求規范提供“治未病”服務。
　　　四、積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規范。
第二部分 綜合服務功能

第一章 基本要求和醫院服務
　　　　一、醫院設置、功能和任務
（一）堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。
　　　（二）醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，醫院編制及實有床位數均≥100張。
　　　二、醫院服務
（一）醫院有改善診療環境，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。
（二）急診綠色通道管理規范，急危重癥患者得到及時救治。
　　　（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。
（四）為住院患者提供營養指導、配餐、煎藥等相關服務。
（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。
　　　三、應急管理
（一）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。
（二）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的要求，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。
（三）加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。
（四）明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。
　　　（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。
　　　四、臨床醫學教育及科研
　　　（一）承擔政府分配的培養基層醫療機構中醫藥專科人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。
　　　（二）承擔醫學院校醫學生的中醫臨床教學和實習任務或承擔本地區中醫骨傷科醫師培養任務。
　　　（三）有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。
　　　（四）有鼓勵醫務人員參與中醫藥科研工作的制度和辦法，開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施。
　　　
第二章 患者安全
　　　一、確立查對制度，識別患者身份。
　　　二、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。
三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。
四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發生。

第三章 醫療質量
　　　　一、醫療質量管理組織與制度
（一）建立醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。
（二）合理設置醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。
　　　（三）醫療、護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。
　　　二、醫療技術管理
（一）依據法律法規開展醫療技術服務，有指定部門負責醫療技術管理工作，有完整的管理資料，有統一的審批、管理流程。
　　　（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，制定醫療技術管理制度，實行分級分類管理，監督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規定報批。
　　　（三）制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行管理和評價，及時發現并采取相應措施降低醫療技術風險。
　　　三、醫技科室質量管理
　　　（一）臨床檢驗質量管理
　　　1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。
　　　2．有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。
　　　3．由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動。
　　　4．檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。
　　　5．成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。所有POCT（床邊檢驗）項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。
　　　（二）醫學影像質量管理
　　　1．醫學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。
　　　2．建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。
　　　3．提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。
4．制定醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護、及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。
　　　四、其他科室質量管理
　　　（一）手術治療管理
　　　1．制定手術醫師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫師資格準入制分級授權管理。手術醫師對授權知曉率100%。
　　　2．實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。
　　　3．醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。
　　　4．手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規范。
　　　5．手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織按規定做病理學檢查，明確術后診斷。
　　　（二）麻醉治療管理
　　　1．制定麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范。
　　　2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。
　　　3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）。
　　　4．執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。
　　　（三）感染性疾病管理
　　　1．執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。
　　　2．落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。
　　　3．根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。
　　　4．開展對傳染病的監測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。
　　　5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。
　　　（四）輸血管理與持續改進
　　　1．具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
　　　2．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。
　　　3．開展血液質量管理監控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。
　　　4．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。
　　　5．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。
　　　（五）醫院感染管理
1．建立醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。
　　　2．開展醫院感染防控知識的培訓與教育。
　　　3．按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。
　　　4．執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。
　　　5．制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進。
　　　6．消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
7．醫院感染管理組織監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。
　　　五、病歷（案）質量管理
　　　（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《中醫病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。
　　　（二）按規定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。
　　　（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢功能。
　　　
第四章 藥事管理
　　　一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。
二、執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。
　　　三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。
　　　四、有藥物安全性監測管理制度，按照規定報告藥物不良反應。
　　　
第五章 護理質量管理
一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規范，落實責任制護理措施。
二、護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。
　　　三、根據分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質量評價標準，并定期評估。
　　　四、實行責任制整體護理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。
　　　五、有手術室、消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監測措施。
　　　
第六章 醫院管理
　　　一、依法開展執業活動。
二、加強醫院信息化建設，滿足醫院管理、臨床醫療和服務需要。
　　　三、加強財務與價格管理，規范醫院經濟運行。
四、成立醫學裝備管理部門，建立并完善醫學裝備管理制度。
　　　五、實行院務公開，積極開展醫院社會評價。



二級中醫專科醫院（不含中醫骨傷醫院）通用評審標準（2013年版）

第一部分 中醫藥服務功能

第一章 發揮中醫藥特色優勢的措施
　　　一、依據功能與任務，確定醫院發展戰略，制定中長期發展規劃，體現發揮中醫藥特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高中醫臨床療效。
　　　二、圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院年度工作計劃，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施，并按照年度定期評價。
　　　三、醫院管理體系中建立引導發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效作為重要指標。
　　　四、積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。

第二章 隊伍建設
　　　一、嚴格執行國家中醫藥管理局關于中醫醫院人員配備的相關要求。
　　　二、制定中醫藥人員隊伍建設規劃和計劃，并認真組織實施。
　　　三、認真開展各級各類專業技術人員考核工作，積極開展中醫藥繼續教育與培訓。
第三章 臨床科室建設
　　　一、按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，科室命名規范。
　　　二、按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。
　　　三、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及中醫優勢病種中醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對中醫優勢病種的療效及中醫藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。
　　　四、實施國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。
　　　五、嚴格執行《中醫病歷書寫基本規范》，中藥處方格式及書寫符合相關規定。
　　　六、嚴格執行《中成藥臨床應用指導原則》。
　　　七、中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。
　　　八、按有關要求，合理配置、應用中醫診療設備。
　　　九、開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。
　　　十、研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片和醫療機構中藥制劑處方數占門診處方總數、中藥飲片和醫療機構中藥制劑處方數與門診人次的比例達到規定要求。

第四章 重點專科建設
　　　一、中醫重點專科（專病）達到一定級別，專科床位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。
　　　二、制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢及提高中醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢。
　　　三、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，制定并實施本專科優勢病種和常見病種的中醫診療方案，定期對中醫治療方法的臨床療效進行評價。
　　　四、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫學術經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。
　　　五、開展專科診療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。

第五章 中藥藥事管理
　　　一、醫院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的中藥。
　　　二、中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》。
　　　三、嚴格執行《醫院中藥飲片管理規范》。
　　　四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。
　　　五、嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規范》。
　　　六、嚴格執行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規定。
　　　七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

第六章 中醫護理
　　　一、參照中醫醫院中醫護理工作指南開展中醫護理工作。
　　　二、執行《中醫護理常規 技術操作規程》，積極開展辨證施護。
　　　三、護士掌握本科常見病的中醫護理常規和中醫護理技術操作，能夠提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。

第七章 文化建設
　　　一、醫院重視中醫藥文化建設。
　　　二、醫院價值觀念體系體現中醫藥文化。
　　　三、建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。
　　　四、參照中醫醫院環境形象建設范例，開展中醫醫院環境形象體系建設。

第八章 “治未病”服務
　　　一、為發展“治未病”服務提供支撐。
　　　二、按照中醫預防保健服務提供平臺建設基本規范，合理設置和建設“治未病”服務平臺。
　　　三、按照要求規范提供“治未病”服務。
　　　四、積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規范。
第二部分 綜合服務功能

第一章 基本要求和醫院服務
　　　　一、醫院設置、功能和任務
（一）堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。
　　　（二）醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，醫院編制及實有床位數原則上不低于80張。
　　　二、醫院服務
（一）醫院有改善診療環境，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。
（二）急診綠色通道管理規范，急危重癥患者得到及時救治。
　　　（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。
（四）為住院患者提供營養指導、配餐、煎藥等相關服務。
（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。
　　　三、應急管理
（一）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。
（二）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的要求，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。
（三）加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。
（四）明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。
　　　（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。
　　　四、臨床醫學教育及科研
　　　（一）承擔政府分配的培養基層醫療機構中醫藥專科人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。
　　　（二）承擔醫學院校醫學生的中醫臨床教學和實習任務或承擔本地區中醫專科醫師培養任務。
　　　（三）有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。
　　　（四）有鼓勵醫務人員參與中醫藥科研工作的制度和辦法，開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施。
　　　
第二章 患者安全
　　　一、確立查對制度，識別患者身份。
　　　二、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。
　　　三、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發生。

第三章 醫療質量
　　　　一、醫療質量管理組織與制度
（一）建立醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。
（二）合理設置醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。
　　　（三）醫療、護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。
　　　二、醫療技術管理
（一）依據法律法規開展醫療技術服務，有指定部門負責醫療技術管理工作，有完整的管理資料，有統一的審批、管理流程。
　　　（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，制定醫療技術管理制度，實行分級分類管理，監督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規定報批。
　　　（三）制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行管理和評價，及時發現并采取相應措施降低醫療技術風險。
　　　三、醫技科室質量管理
　　　（一）臨床檢驗質量管理
　　　1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。
　　　2．有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。
　　　3．由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動。
　　　4．檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。
　　　5．成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。所有POCT（床邊檢驗）項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。
　　　（二）醫學影像質量管理
　　　1．醫學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要。
　　　2．建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。
　　　3．提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。
4．制定醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護、及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。
　　　四、其他科室質量管理
　　　（一）感染性疾病管理
　　　1．執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。
　　　2．落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。
　　　3．根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。
　　　4．開展對傳染病的監測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。
　　　5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。
　　　（二）醫院感染管理
1．建立醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。
　　　2．開展醫院感染防控知識的培訓與教育。
　　　3．按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。
　　　4．執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。
　　　5．制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進。
　　　6．消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
7．醫院感染管理組織監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。
　　　五、病歷（案）質量管理
　　　（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《中醫病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。
　　　（二）按規定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。
　　　（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢功能。
　　　
第四章 藥事管理
　　　一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。
二、執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。
　　　三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。
　　　四、有藥物安全性監測管理制度，按照規定報告藥物不良反應。
第五章 護理質量管理
一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規范，落實責任制護理措施。
二、護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。
　　　三、根據分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質量評價標準，并定期評估。
　　　四、實行責任制整體護理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。
　　　五、有手術室、消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監測措施。
　　　
第六章 醫院管理
　　　一、依法開展執業活動。
二、加強醫院信息化建設，滿足醫院管理、臨床醫療和服務需要。
　　　三、加強財務與價格管理，規范醫院經濟運行。
四、成立醫學裝備管理部門，建立并完善醫學裝備管理制度。
　　　五、實行院務公開，積極開展醫院社會評價。