湖北省武漢市人民政府

武漢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

（2022年11月7日市人民政府令第313號(hào)令公布  自2023年1月1日起施行）


第一章  總則

第一條  為了規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，維護(hù)公民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的合法權(quán)益，保障參保人員依法享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于本市統(tǒng)籌范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)、基金管理、待遇支付、經(jīng)辦服務(wù)及其監(jiān)督管理。

本辦法所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）。

第三條  本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持全面覆蓋、保障基本，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、分類保障，以收定支、收支平衡的原則。

第四條  本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體。

第五條  市、區(qū)人民政府（含武漢東湖新技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、武漢經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、市東湖生態(tài)旅游風(fēng)景區(qū)管委會(huì)）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，保障必要的經(jīng)費(fèi)投入，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，保障基金安全、有效運(yùn)行。

街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）按照規(guī)定職責(zé)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。

第六條  醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本市統(tǒng)籌范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，做好醫(yī)療保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付等工作。

財(cái)政、人社、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、民政、退役軍人等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第七條  本市在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，健全配套的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，具體辦法由市人民政府另行制定。

第二章  參保與繳費(fèi)

第八條  國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)組織、有雇工的個(gè)體工商戶等用人單位及其職工，以及國(guó)家規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保的其他人員，應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保。

未參加職工醫(yī)保或者按照規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民，可以參加居民醫(yī)保。

鼓勵(lì)無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）參加職工醫(yī)保。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)不得重復(fù)參保。

第九條  用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)依法申請(qǐng)辦理職工醫(yī)保登記。

用人單位合并、分立、破產(chǎn)、撤銷、與職工建立或者解除勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)辦理職工醫(yī)保變更或者注銷登記。

參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)自行向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理職工醫(yī)保登記。

第十條  職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位和職工按月共同繳納。用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報(bào)、按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位代扣代繳。

參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，由個(gè)人按照規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

第十一條  參加居民醫(yī)保的人員可以在戶籍所在地或者居住地辦理居民醫(yī)保參保登記。

全日制普通高等學(xué)校（含民辦高校、獨(dú)立學(xué)院、分校和高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院）以及科研院所（以下統(tǒng)稱高校科研院所）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科學(xué)生和全日制研究生（以下統(tǒng)稱大學(xué)生）參加居民醫(yī)保，由高校科研院所統(tǒng)一組織參保。

第十二條  居民醫(yī)保費(fèi)由個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助兩部分組成，個(gè)人繳費(fèi)額度和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于國(guó)家和省規(guī)定。

居民醫(yī)保費(fèi)按年度籌集，居民醫(yī)保參保人員應(yīng)當(dāng)在每年集中參保繳費(fèi)期內(nèi)，一次性繳納下一年度的居民醫(yī)保費(fèi)，集中繳費(fèi)期的具體時(shí)間以醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)年公告為準(zhǔn)；大學(xué)生參加居民醫(yī)保，由高校科研院所統(tǒng)一組織繳費(fèi)。未及時(shí)繳納的，可以按照規(guī)定補(bǔ)繳。

第十三條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同相關(guān)部門，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行等情況擬定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

國(guó)家、省、市規(guī)定應(yīng)當(dāng)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助的，從其規(guī)定。同時(shí)符合多種政府補(bǔ)助條件的人員，按照就高不重復(fù)的原則享受補(bǔ)助。

第十四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行全市統(tǒng)一征繳。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法按時(shí)足額征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并及時(shí)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供繳費(fèi)情況。

第三章  基金管理

第十五條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)保基金。

職工醫(yī)保基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成。單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照有關(guān)規(guī)定確定。

居民醫(yī)保基金按照規(guī)定建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個(gè)人賬戶。

第十六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理、專款專用，不得擠占挪用。職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)保基金分別建賬、分賬核算，執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。

第十七條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工醫(yī)保參保人員設(shè)立個(gè)人賬戶，具體管理辦法由市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門另行制定。

第四章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十八條  職工從繳納職工醫(yī)保費(fèi)的次月起享受職工醫(yī)保待遇。

參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，按照規(guī)定繳費(fèi)滿6個(gè)月后，次月起享受職工醫(yī)保待遇。中斷繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，可以按照規(guī)定補(bǔ)繳，中斷和補(bǔ)繳期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的具體管理辦法，由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。

職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限。

第十九條  居民醫(yī)保參保人員在集中繳費(fèi)期繳費(fèi)的，待遇享受期為繳費(fèi)次年的一月至十二月。新生兒和未在集中繳費(fèi)期繳費(fèi)的參保人員的待遇享受期，由市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同市有關(guān)部門另行規(guī)定。

第二十條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按照本市規(guī)定享受普通門診、門診慢性病和特殊疾病、住院等醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。

參保人員在本市統(tǒng)籌范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下和超過(guò)最高支付限額的部分由個(gè)人自付；在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照規(guī)定的比例支付。

普通門診統(tǒng)籌制度、門診慢性病和特殊疾病統(tǒng)籌制度的具體管理辦法由市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門擬定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及統(tǒng)籌基金與個(gè)人的負(fù)擔(dān)比例，由市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門擬定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

第二十一條  參保人員因病需要使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的乙類項(xiàng)目的，應(yīng)當(dāng)先由個(gè)人承擔(dān)一定比例費(fèi)用，余額按照普通門診、門診慢性病和特殊疾病、住院的有關(guān)規(guī)定辦理，具體個(gè)人承擔(dān)比例由市醫(yī)療保障行政部門另行規(guī)定。

第二十二條  經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地安置、常駐異地、異地長(zhǎng)期居住備案的參保人員，在安置地、常駐地、長(zhǎng)期居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法第二十條、第二十一條的規(guī)定辦理。

參保人員因其他情形在本市統(tǒng)籌范圍以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先支付10%，余額按照本辦法第二十條、第二十一條的規(guī)定辦理。

第二十三條  下列醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

（六）國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。

因重大疫情、災(zāi)情和重大事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除國(guó)家另有規(guī)定外，由同級(jí)人民政府安排資金解決。

第五章  經(jīng)辦服務(wù)

第二十四條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

參保人員由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的和在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急搶救后住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，治療結(jié)束后，及時(shí)持相關(guān)單據(jù)到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算；大學(xué)生發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由高校科研院所集中到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

第二十五條  參保人員因病需要在本市統(tǒng)籌范圍以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，可以在備案的就醫(yī)地已開(kāi)通異地結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。未經(jīng)備案自行就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，治療結(jié)束后，及時(shí)持相關(guān)單據(jù)到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

第二十六條  本市實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，可以向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)。經(jīng)評(píng)估合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。

第二十七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，合理診療、合理收費(fèi)，按照醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費(fèi)比例，提高基金使用效率。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算。

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人員提供咨詢、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等服務(wù)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六章  監(jiān)督管理

第二十八條  醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，共同做好基金使用監(jiān)督管理工作。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)納入基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用基金的行為。

第二十九條  醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和其他負(fù)有監(jiān)督管理職責(zé)的部門在基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第七章  附則

第三十條  本辦法自2023年1月1日起施行。2001年10月31日市人民政府令第126號(hào)公布、2005年9月1日市人民政府令第164號(hào)修改的《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》同時(shí)廢止。