山東省人民政府

山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法

（2022年3月3日山東省人民政府令第345號(hào)公布 自2022年5月1日起施行）


第一章 總 則



第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)，結(jié)合本省實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的籌集與使用、經(jīng)辦與服務(wù)、監(jiān)督檢查等，適用本辦法。

本辦法所稱醫(yī)療保障基金，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等。

第三條 醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持依法監(jiān)管、協(xié)同高效、公開便民、保障安全的原則。

第四條 縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)納入本級(jí)財(cái)政預(yù)算；建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機(jī)制和執(zhí)法體制，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理能力建設(shè)。

第五條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作，其他有關(guān)部門按照職責(zé)做好相關(guān)工作。

第六條 任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)療保障基金的違法行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴，有關(guān)部門、單位應(yīng)當(dāng)依法及時(shí)處理。



第二章 籌集與使用



第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌；醫(yī)療救助基金由政府預(yù)算統(tǒng)籌安排，統(tǒng)籌層級(jí)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層級(jí)相協(xié)調(diào)。

醫(yī)療保障基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，實(shí)施預(yù)算績效管理。

第八條 職工、城鄉(xiāng)居民依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不得重復(fù)參保。

醫(yī)療救助對(duì)象參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，可以由醫(yī)療救助基金給予補(bǔ)貼。

第九條 稅務(wù)部門應(yīng)當(dāng)依法按時(shí)足額征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并通過信息共享平臺(tái)及時(shí)準(zhǔn)確向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋征收等信息。

第十條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，并對(duì)醫(yī)療保障藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施實(shí)行目錄管理。

參保人員按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受。

第十一條 簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營單位（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)），應(yīng)當(dāng)履行服務(wù)協(xié)議，依法使用醫(yī)療保障基金。

第十二條 建立長期護(hù)理資金多渠道籌集機(jī)制。長期護(hù)理資金可以按照一定比例或者額度從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中籌集。

對(duì)提出長期護(hù)理需求申請(qǐng)的參保人員，經(jīng)評(píng)估認(rèn)定符合條件的，可以由簽訂服務(wù)協(xié)議的護(hù)理機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議提供護(hù)理服務(wù)。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)療保障基金使用主體責(zé)任，完善內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療保障信息化建設(shè)，推行電子病歷、醫(yī)療保障電子憑證等應(yīng)用，提供優(yōu)質(zhì)便捷服務(wù)。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全醫(yī)療保障基金使用考核評(píng)價(jià)體系，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正違反規(guī)定使用醫(yī)療保障基金的行為。

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家和省有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材集中采購的規(guī)定，規(guī)范藥品、醫(yī)用耗材采購行為，及時(shí)結(jié)算支付貨款，并完成集中帶量采購中選產(chǎn)品約定采購量。

第十六條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材產(chǎn)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身和養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的支出。



第三章 經(jīng)辦與服務(wù)



第十七條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)所屬的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和基金稽核機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)，指導(dǎo)、監(jiān)督其依法履行職責(zé)。

第十八條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，履行協(xié)議管理、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)，完善醫(yī)療保障服務(wù)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更、協(xié)議處理等工作流程，推行網(wǎng)上辦理。

第十九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范經(jīng)辦流程，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算機(jī)制，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等費(fèi)用的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。

第二十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)運(yùn)用數(shù)據(jù)比對(duì)、篩查等方式，及時(shí)準(zhǔn)確核實(shí)參保人員繳費(fèi)、醫(yī)療保障待遇資格等信息。

第二十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過協(xié)商談判，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，約定服務(wù)內(nèi)容、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、年度費(fèi)用總額及激勵(lì)約束措施等內(nèi)容。

第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)醫(yī)療保障憑證并向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員承擔(dān)。

第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，符合醫(yī)療保障基金支付范圍的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算支付。

第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國家、省和統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格和醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定。

非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，其醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)參照同級(jí)同類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。



第四章 監(jiān)督檢查



第二十五條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)通過日常抽查、現(xiàn)場核查、專家審查等方式，對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督，依法查處醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員違法使用醫(yī)療保障基金的行為。

第二十六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定，對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以暫停或者不予撥付費(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。

第二十七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)糾正，或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門督促整改。

第二十八條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作，并對(duì)受委托組織進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

第二十九條 省、設(shè)區(qū)的市人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金違法行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)實(shí)名舉報(bào)并查證屬實(shí)的，按照規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)。

第三十條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門可以會(huì)同公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理等部門建立聯(lián)合檢查、案件移送等工作機(jī)制，依法查處醫(yī)療保障基金違法行為。

第三十一條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門可以聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、參保人員和新聞媒體代表等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督活動(dòng)。

鼓勵(lì)、支持新聞媒體對(duì)醫(yī)療保障基金籌集、使用、管理等活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督。



第五章 法律責(zé)任







第三十二條 違反本辦法規(guī)定的行為，法律、法規(guī)已規(guī)定法律責(zé)任的，適用其規(guī)定。

第三十三條 違反本辦法規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證且未如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，或者將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員承擔(dān)的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；違反其他法律、法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

第三十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

（一）對(duì)醫(yī)療保障基金違法行為隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或者拖延不報(bào)，造成嚴(yán)重后果的；

（二）違反業(yè)務(wù)操作規(guī)程、信息管理規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金損失和嚴(yán)重不良社會(huì)影響的；

（三）泄露舉報(bào)、投訴信息或者打擊報(bào)復(fù)舉報(bào)人、投訴人的；

（四）未依法履行職責(zé)造成醫(yī)療保障基金損失的其他行為。

第三十五條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門未依法履行醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理職責(zé)，或者有其他濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊行為的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。



第六章 附 則







第三十六條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。

長期護(hù)理資金的管理按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督。

第三十七條 本辦法自2022年5月1日起施行。