江西省人民政府

江西省醫療保障基金使用監督管理辦法

(2022年7月13日江西省人民政府第256號令公布 自2022年10月1日起施行）





目錄

第一章 總則

第二章 使用管理

第三章 監督檢查

第四章 法律責任

第五章 附 則



第一章 總 則



第一條 為了加強醫療保障基金使用監督管理，促進基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、國務院《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關法律法規，結合本省實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本省行政區域內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。

第三條 醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經濟社會發展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。

第四條 醫療保障基金使用監督管理實行政府監管、社會監督、行業自律與個人守信相結合。

第五條 縣級以上人民政府應當加強對醫療保障基金使用監督管理工作的領導，建立由醫療保障、衛生健康等部門參加的醫療保障基金使用監督管理協調機制，協調解決工作中的重大事項和問題，加強醫療保障基金使用監督管理能力建設，將醫療保障基金使用監督管理工作經費列入財政預算，為醫療保障基金使用監督管理工作提供保障。

第六條 縣級以上人民政府醫療保障主管部門負責本行政區域內的醫療保障基金使用監督管理工作，規范醫療保障經辦業務，監督管理納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。

縣級以上人民政府財政部門負責規范醫療保障基金預決算、財政專戶核算，依法查處違反醫療保障基金財務會計制度的行為，對騙取醫療保障基金行為舉報獎勵資金予以安排并監督管理。

縣級以上人民政府衛生健康主管部門負責加強對醫療機構和醫療服務的行業監督管理，督促醫療機構規范診療服務行為。

縣級以上人民政府公安機關負責依法受理醫療保障主管部門移送的騙取醫療保障基金案件和案件線索，依法查處和打擊各類騙取醫療保障基金的犯罪行為。

縣級以上人民政府發展改革、審計、市場監督管理、中醫藥管理等有關部門在各自職責范圍內負責醫療保障基金使用監督管理有關工作。

第七條 鼓勵和支持新聞媒體開展醫療保障法律法規和醫療保障知識的公益宣傳，對醫療保障基金使用行為進行輿論監督，加大對騙取醫療保障基金典型案例的新聞報道力度，宣傳報道應當真實、公正。

第八條 縣級以上人民政府及其醫療保障主管部門應當暢通社會監督渠道，鼓勵和支持社會各方參與對醫療保障基金使用的監督。

縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當建立健全醫療保障基金使用社會監督員制度，聘請人大代表、政協委員、參保人員代表和新聞媒體從業人員等擔任社會監督員。

任何組織和個人有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴。接到舉報、投訴的有關部門，應當及時予以處理，不屬于本部門職責范圍的事項，應當及時轉交有權部門處理。

縣級以上人民政府醫療保障、財政部門應當建立健全舉報獎勵制度，對查證屬實的，應當按照國家規定給予舉報人獎勵，并對舉報人身份等相關信息予以保密。

第九條 醫藥衛生行業協會應當加強行業自律，推進行業誠信建設，引導和促進醫療機構、藥品經營單位（以下統稱醫藥機構）以及個人依法、合理使用醫療保障基金。



第二章 使用管理



第十條 醫療保障基金實行財政專戶管理，�？顚Ｓ茫�任何組織和個人不得侵占或者挪用。

第十一條 醫療保障基金支付的醫藥服務費用應當符合國家和省規定的基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務項目、醫療服務設施的目錄和支付標準。醫療救助基金應當按照國家和省規定，用于幫助符合醫療救助條件的人員獲得基本醫療服務和減輕其醫療費用負擔。

省人民政府按照國家規定的權限和程序，補充制定本省醫療保障基金支付的具體項目和標準，報國務院醫療保障主管部門備案。

第十二條 職工基本醫療保險個人賬戶按照國家和省規定，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，以及配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

第十三條 下列醫療費用不予納入醫療保障基金支付的范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）按照國家規定其他不得納入醫療保障基金支付范圍的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

國家臨時調整醫療保障基金支付范圍的，按照國家臨時調整的支付范圍執行。

第十四條 醫療保障經辦機構按照國家和省規定，承擔醫療保障基金使用的經辦服務工作，提供標準化、規范化的醫療保障經辦服務。

縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當推進醫療保障服務下沉，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋；推進便民服務，按照國家和省規定逐步實現醫療保障服務事項省內通辦、跨省通辦。

第十五條 醫療保障經辦機構應當加強內部控制管理，建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，完善醫療保障基金預決算、待遇審核、費用支付、財務管理等環節的操作規程，并向社會公開辦理程序、辦理時限等信息。

醫療保障經辦機構應當定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監督。

第十六條 醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立集體談判協商機制，簽訂醫療保障服務協議，規范醫藥服務行為，并按照醫療保障服務協議約定，及時向定點醫藥機構撥付醫療保障基金。

符合國家規定條件的互聯網醫院，可以依托其實體醫療機構申請簽訂補充服務協議。

醫療保障經辦機構應當于醫療保障服務協議簽訂后一個月內通過官方網站、微信公眾號或者新聞媒體向社會公布簽訂醫療保障服務協議的定點醫藥機構名單。

第十七條 醫療保障經辦機構依據法律法規和有關規定，對定點醫藥機構履行醫療保障服務協議進行費用審核、稽查審核、績效考核等。

醫療保障經辦機構發現定點醫藥機構違反醫療保障服務協議的，應當督促定點醫藥機構履行服務協議，并可以按照醫療保障服務協議采取下列措施：

（一）約談醫藥機構法定代表人、主要負責人或者實際控制人；

（二）暫�；蛘卟挥钃芨夺t療保障基金費用；

（三）追回已支付的違規醫療保障基金費用；

（四）中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；

（五）要求定點醫藥機構支付違約金；

（六）中止或者解除醫療保障服務協議。

對涉嫌騙取醫療保障基金等違法違規行為的，應當同時報告同級醫療保障主管部門。

醫療保障經辦機構違反服務協議的，定點醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障主管部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

第十八條 定點醫藥機構應當遵守醫療保障服務協議、執行醫療保障支付政策、國家和省醫療保障主管部門制定的醫藥價格政策，確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍。

公立醫療機構應當按照國家和省相關規定執行集中采購政策，通過省級醫藥集中采購平臺采購藥品和醫用耗材并規范使用。

定點醫藥機構應當按照國家規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據，向醫療保障主管部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息，在本單位顯著位置或者網站等向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。

第十九條 定點醫藥機構應當建立醫療保障基金使用信息披露、風險控制、考核評價等內部管理制度，明確專門機構或者配備專（兼）職人員負責醫療保障基金使用管理工作。

定點醫藥機構應當組織開展醫療保障制度、政策培訓，建立醫療保障基金使用定期自查制度，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。

醫療保障主管部門、醫療保障經辦機構應當定期對定點醫藥機構從事醫療保障基金使用管理的專（兼）職人員進行業務指導或者培訓。

第二十條 定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和有關資料。定點醫藥機構及其工作人員在提供醫藥服務過程中，不得有下列行為：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

（七）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費用單據；

（八）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

（九）虛構醫藥服務項目；

（十）為其他非定點醫藥機構提供醫療保障基金結算；

（十一）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；

（十二）其他違反醫療保障基金使用管理法律法規規章的行為。

第二十一條 參保人員按照規定參加醫療保險，并根據相應的繳費標準繳納基本醫療保險費用后享受相應的醫療保障待遇。

參保人員有權要求定點醫藥機構如實出具費用單據和相關資料，有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢服務，對醫療保障基金的使用提出改進建議。

參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證（含電子醫療保障憑證），防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。

參保人員不得有下列行為：

（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥，但參保人員醫療保險個人賬戶按照規定實行家庭共濟的除外；

（三）重復享受醫療保障待遇；

（四）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲取其他非法利益；

（五）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金；

（六）其他違反醫療保障基金使用管理法律法規規章的行為。

第二十二條 在醫療保障基金使用管理過程中，醫療保障主管部門、醫療保障經辦機構及其工作人員不得有下列行為：

（一）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

（二）虛構醫藥服務項目；

（三）侵占、挪用醫療保障基金；

（四）收受賄賂或者取得其他非法收入；

（五）泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業秘密；

（六）其他濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的行為。

第二十三條 縣級以上人民政府醫療保障主管部門按照國家和省規定，依托醫療保障信息系統，對醫療保障經辦機構基金結算情況、定點醫藥機構提供醫藥服務行為和參保人員就醫購藥等情況實施大數據實時動態智能監控。醫療保障監測機構負責對全省定點醫藥機構及其從業人員提供醫藥服務行為、參保人員享受醫療保障待遇情況進行監測。

醫療保障監測機構應當完善監測規則、細化監測指標和智能監測知識庫，提升智能監測功能，強化對定點醫藥機構使用醫療保障基金的在線監測，維護基金安全。



第三章 監督檢查



第二十四條 縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當建立健全日常巡查、專項檢查、重點檢查、交叉檢查等制度，依法對醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人員和第三方機構等涉及醫療保障基金使用管理情況實施全過程、全方位監督檢查。

縣級以上人民政府醫療保障主管部門對群眾舉報投訴、上級部門交辦、社會媒體曝光、醫療保障經辦機構和其他部門移交的線索應當進行重點檢查，重點檢查可以以飛行檢查的方式進行。

省、設區的市人民政府醫療保障主管部門應當加強跨區域醫療保障基金監督管理協作，組織開展跨區域交叉檢查。

第二十五條 縣級以上人民政府醫療保障主管部門可以根據工作需要會同財政、衛生健康、公安、市場監督管理、中醫藥管理等有關部門開展聯合檢查，也可以采取購買服務方式，聘請符合條件的會計師事務所、信息技術服務機構、商業保險機構等第三方機構和專業人員協助開展檢查。

醫療保障等有關部門、醫療保障經辦機構、醫療保障監測機構、第三方機構及其工作人員，不得將依法獲得的資料或者調查的情況用于醫療保障基金監督管理以外的任何其他目的，不得泄露當事人的個人隱私和商業秘密。

第二十六條 有下列情形之一的，省、設區的市人民政府醫療保障主管部門可以組織開展飛行檢查：

（一）投訴舉報線索反映或者財政、審計等部門反饋醫療保障基金可能存在重大安全風險的；

（二）醫療保障智能監控提示醫療保障基金可能存在重大安全風險的；

（三）上級醫療保障主管部門交辦或者應下級醫療保障主管部門申請，對當地定點醫藥機構可能存在嚴重違法違規行為開展檢查的；

（四）其他需要開展飛行檢查的情形。

第二十七條 醫療保障監督檢查人員在開展監督檢查時不得少于二人，應當向當事人或者有關人員出示執法證件，告知權利和義務。

第二十八條 縣級以上人民政府醫療保障主管部門實施監督檢查，可以采取下列措施：

（一）進入被檢查對象有關的場所進行檢查，詢問與檢查事項有關的人員，要求其對有關問題作出解釋說明、提供有關資料，并制作詢問筆錄和現場檢查筆錄；

（二）根據法律法規的規定從相關信息系統中調取數據，要求被檢查對象對疑點數據作出解釋說明；

（三）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；

（四）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

（五）法律法規規定的其他措施。

縣級以上人民政府醫療保障主管部門進行監督檢查時，被檢查對象應當予以配合，按照要求如實提供與醫療保障基金使用管理相關的資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。

對隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保障基金的行為，縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當予以制止并責令改正。

第二十九條 對涉嫌騙取醫療保障基金支出的定點醫藥機構，在調查期間，縣級以上人民政府醫療保障主管部門可以采取增加監督檢查頻次、加強費用監控等措施，防止損失擴大。定點醫藥機構拒不配合調查的，經縣級以上人民政府醫療保障主管部門主要負責人批準，醫療保障主管部門可以要求醫療保障經辦機構暫停其醫療保障基金結算。

對涉嫌騙取醫療保障基金支出且拒不配合調查的參保人員，縣級以上人民政府醫療保障主管部門可以要求醫療保障經辦機構暫停其醫療費用聯網結算。

第三十條 縣級以上人民政府醫療保障主管部門按照國家規定的定點醫藥機構、人員等信用管理制度，將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入國家企業信用信息公示系統（江西）、江西省公共信用信息平臺，按照國家有關規定實施分級分類監督管理，根據定點醫藥機構、人員的信用等級高低采取差異化的監管措施。

縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當定期向社會公布醫療保障基金使用監督檢查結果，加大對醫療保障基金使用違法案件的曝光力度。

第三十一條 縣級以上人民政府醫療保障、衛生健康、市場監督管理等醫療保障基金監督管理部門在查處違法行為過程中，發現涉嫌構成犯罪、違紀、職務違法的，應當按照法律法規規定向有權機關移送。

第三十二條 縣級以上人民政府醫療保障主管部門可以依法委托符合法定條件的組織開展行政執法工作，并定期對行政執法人員開展執法能力培訓。



第四章 法律責任



第三十三條 違反本辦法規定的行為，法律法規已有行政處罰規定的，從其規定；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

違反本辦法規定，給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。

第三十四條 醫療保障、財政、衛生健康、公安、市場監督管理等部門的國家工作人員在從事醫療保障基金使用監督管理中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，由具有管理權限的機關對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十五條 定點醫藥機構以騙取醫療保障基金支出為目的，為非定點醫藥機構、暫停（中止）醫療保障服務的定點醫藥機構或者其他機構代刷醫療保障憑證（含電子醫療保障憑證）的，依照國務院《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條的規定予以處罰。

第三十六條 第三方機構和專業人員在協助開展檢查工作過程中有弄虛作假或者工作不負責任造成重大失誤情形的，責令改正，依照有關法律法規予以處罰，并將相應信息依法納入江西省公共信用信息平臺；造成經濟損失的，依法承擔賠償責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十七條 省人民政府醫療保障主管部門應當結合本省實際，依法制定醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準，明確處罰標準和適用條件，及時向社會公布。



第五章 附 則



第三十八條 職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理，參照本辦法執行。

居民大病保險資金的使用按照國家有關規定執行，縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當加強監督。

第三十九條 本辦法自2022年10月1日起施行。