國務院辦公廳

國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見

國辦發(fā)〔2017〕55號




各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。新一輪醫(yī)改以來，各地積極探索醫(yī)保支付方式改革，在保障參保人員權益、控制醫(yī)保基金不合理支出等方面取得積極成效，但醫(yī)保對醫(yī)療服務供需雙方特別是對供方的引導制約作用尚未得到有效發(fā)揮。為更好地保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，經(jīng)國務院同意，現(xiàn)就進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革提出如下意見。

一、總體要求

（一）指導思想。

全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，深入貫徹習近平總書記系列重要講話精神和治國理政新理念新思想新戰(zhàn)略，按照黨中央、國務院決策部署，落實全國衛(wèi)生與健康大會精神，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，正確處理政府和市場關系，全面建立并不斷完善符合我國國情和醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付體系。健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

（二）基本原則。

一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫(yī)保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

二是建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構間公開平等的談判協(xié)商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

三是因地制宜。各地要從實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)保管理服務能力、醫(yī)療服務特點、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，實行符合本地實際的醫(yī)保支付方式。

四是統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應。

（三）主要目標。

2017年起，進一步加強醫(yī)保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，全國范圍內(nèi)普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

二、改革的主要內(nèi)容

（一）實行多元復合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費；對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。

（二）重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。逐步將日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)保基金病種付費范圍。建立健全談判協(xié)商機制，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金支付能力為基礎，在保證療效的基礎上科學合理確定中西醫(yī)病種付費標準，引導適宜技術使用，節(jié)約醫(yī)療費用。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準，由醫(yī)保基金和個人共同分擔。加快制定醫(yī)療服務項目技術規(guī)范，實現(xiàn)全國范圍內(nèi)醫(yī)療服務項目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一。逐步統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD—10）、手術與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術標準，為推行按病種付費打下良好基礎。

（三）開展按疾病診斷相關分組付費試點。探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結合實際確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價關系。可以疾病診斷相關分組技術為支撐進行醫(yī)療機構診療成本與療效測量評價，加強不同醫(yī)療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價結果完善醫(yī)保付費機制，促進醫(yī)療機構提升績效、控制費用。加快提升醫(yī)保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費并擴大應用范圍。疾病診斷相關分組收費、付費標準包括醫(yī)保基金和個人付費在內(nèi)的全部醫(yī)療費用。

（四）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。各統(tǒng)籌地區(qū)要明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務費用和一般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構做好健康管理。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。

（五）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)各級各類醫(yī)療機構的功能定位和服務特點，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫(yī)保基金支付掛鉤。中醫(yī)醫(yī)療機構考核指標應包括中醫(yī)藥服務提供比例。有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機構可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。醫(yī)保經(jīng)辦機構要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費用結算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結果向社會公布，促進醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理。

三、配套改革措施

（一）加強醫(yī)保基金預算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預算。加快推進醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會監(jiān)督。

各統(tǒng)籌地區(qū)要結合醫(yī)保基金預算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構正常運行。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構之間的協(xié)商機制，促進醫(yī)療機構集體協(xié)商。總額控制指標應向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、兒童醫(yī)療機構等適當傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機構、相關部門和社會公開。

有條件的地區(qū)可積極探索將點數(shù)法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機構總額控制。采取點數(shù)法的地區(qū)確定本區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制指標后，不再細化明確各醫(yī)療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務的價值以一定點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構所提供服務的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構實際點數(shù)付費，促進醫(yī)療機構之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。

（二）完善醫(yī)保支付政策措施。嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。科學合理確定藥品和醫(yī)療服務項目的醫(yī)保支付標準。

結合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費，合理引導雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費方面的“守門人”作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構或到醫(yī)療機構外購藥。

（三）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。

四、組織實施

（一）加強組織領導。各省（區(qū)、市）要高度認識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，在醫(yī)改領導小組領導下，協(xié)調(diào)推進醫(yī)保支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、發(fā)展改革、中醫(yī)藥等部門要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革，明確時間表、路線圖，做好規(guī)劃和組織落實工作。

（二）切實抓好落實。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照本意見精神，在總結經(jīng)驗的基礎上，結合本地實際，于2017年9月底前制定具體改革實施方案。人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委會同財政部、國家中醫(yī)藥局成立按疾病診斷相關分組付費試點工作組，2017年選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組付費試點，并加強技術指導。

（三）做好交流評估。加強不同地區(qū)間醫(yī)保支付方式改革成果交流，及時總結推廣好的經(jīng)驗做法。各統(tǒng)籌地區(qū)要開展改革效果評估，既對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，又與周邊地區(qū)、經(jīng)濟和醫(yī)療水平相似地區(qū)進行橫向比較，通過評估為完善政策提供支持。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　國務院辦公廳


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2017年6月20日