山東省濟南市人民政府

濟南市職工基本醫(yī)療保險辦法


濟南市人民政府令
第252號

　　《濟南市職工基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)于2014年3月22日市政府第47次常務會討論通過，現(xiàn)予公布，自2014年4月1日起施行。

市　長　楊魯豫　
2014年4月1日




第一章　總　則

　　第一條　為建立和完善職工基本醫(yī)療保險制度，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)國家和省有關規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
　　第二條　本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險的參保、服務及其監(jiān)督管理等活動。
　　第三條　職工基本醫(yī)療保險應當堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，實現(xiàn)公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務相對應，保障水平與社會發(fā)展水平相適應。
　　第四條　市社會保險行政部門主管本市職工基本醫(yī)療保險工作。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責職工基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。
　　縣（市）社會保險行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險管理工作，所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責職工基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。
　　財政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價、審計、民政等部門，應當按照各自職責，共同做好職工基本醫(yī)療保險的管理工作。第五條　本市職工基本醫(yī)療保險與社會醫(yī)療救助、單位補充醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助、商業(yè)醫(yī)療保險等相結(jié)合，形成多層次的職工醫(yī)療保障體系。

第二章　職工基本醫(yī)療保險基金的籌集

　　第六條　職工基本醫(yī)療保險基金收入包括：用人單位和職工、靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費、利息收入、財政補貼收入、轉(zhuǎn)移收入、上級補助收入、下級上解收入、其他收入等。
　　第七條　用人單位按照上月職工工資總額的9%向市、縣（市）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納職工基本醫(yī)療保險費，職工按上月本人工資收入（以下簡稱繳費工資）的2%繳費，由所在單位按月代扣代繳。
　　職工月繳費工資低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，單位和個人均按本市上年度在崗職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納。
　　第八條　靈活就業(yè)人員以本市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，可以按照10%的費率繳費并建立個人賬戶，或者按照5.5%的費率繳費不建立個人賬戶。
　　第九條　用人單位依法終止、撤銷、解散、破產(chǎn)的，應當按照國家、省有關規(guī)定優(yōu)先清繳基本醫(yī)療保險費。
　　破產(chǎn)企業(yè)應當按照本市上年度退休人員人均醫(yī)療費數(shù)額，為本單位退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險費。
　　第十條　職工基本醫(yī)療保險基金按照以下規(guī)定計息：
　　（一）當年籌集的部分，按照銀行活期存款利率計息；
　　（二）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按照銀行3個月期整存整取存款利率計息；
　　（三）存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照銀行3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
　　第十一條　職工基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶金。
　　統(tǒng)籌基金是指職工基本醫(yī)療保險基金收入扣除劃入個人賬戶的部分。
　　個人賬戶金包括職工個人繳費和從基金收入中劃入個人賬戶的部分。個人賬戶金及其利息歸個人所有。
　　第十二條　職工個人賬戶金按下列規(guī)定劃入：35周歲以下按本人月繳費工資的0.8%；35周歲以上45周歲以下按本人月繳費工資的1%；45周歲以上按本人月繳費工資的1.5%。
　　職工月繳費工資高于本市上年度在崗職工月平均工資300%的部分計繳的基本醫(yī)療保險費，50%劃入個人賬戶。
　　靈活就業(yè)人員個人賬戶金按下列規(guī)定劃入：35周歲以下按本人月繳費工資的2.8%；35周歲以上45周歲以下按本人月繳費工資的3%；45周歲以上按本人月繳費工資的3.5%。
　　退休人員個人賬戶金按照本人月基本養(yǎng)老金（退休金）的4%劃入，實行保底封頂。其中，60周歲以下月劃賬金額低于50元的按50元劃入，最高不超過170元；60周歲以上70周歲以下月劃賬金額低于60元的按60元劃入，最高不超過190元；70周歲以上80周歲以下月劃賬金額低于70元的按70元劃入，最高不超過220元；80周歲以上90周歲以下月劃賬金額低于80元的按80元劃入，最高不超過220元；90周歲以上月劃賬金額低于90元的按90元劃入，最高不超過220元。
　　第十三條　本市通過個人賬戶調(diào)整等方式建立職工普通門診統(tǒng)籌制度。具體辦法由市社會保險行政部門另行制定。

第三章　職工基本醫(yī)療保險待遇

　　第十四條　參保人發(fā)生的起付標準以上，最高支付限額以下的住院、門診規(guī)定病種和普通門診的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。
　　參保人符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、門診規(guī)定病種和普通門診應由個人負擔的醫(yī)療費用及在定點零售藥店購藥的費用可以由個人賬戶金支付。
　　第十五條　本辦法所稱起付標準是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)，先由個人負擔的住院、門診規(guī)定病種和普通門診的醫(yī)療費用額度。
　　住院、門診規(guī)定病種和普通門診的起付標準以本市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按照三級醫(yī)療機構(gòu)不高于6%、二級醫(yī)療機構(gòu)不高于4%、其他醫(yī)療機構(gòu)不高于3%的標準分別確定。
　　住院、門診規(guī)定病種和普通門診的起付標準分別計算。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人第二次住院起付標準比上一次降低20%，從第三次住院起不再計算起付標準；門診規(guī)定病種和普通門診起付標準分別累計計算，只負擔一次。
　　第十六條　本辦法所稱最高支付限額是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用最高數(shù)額。住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額標準為本市上年度在崗職工平均工資的6倍，普通門診的最高支付限額標準由市社會保險行政部門另行規(guī)定。
　　超過最高支付限額的醫(yī)療費，由大額醫(yī)療費救助金解決，具體辦法由市社會保險行政部門另行制定。
　　第十七條　每年的一月一日至十二月三十一日為一個醫(yī)療年度。
　　每個醫(yī)療年度的起付標準和最高支付限額由市社會保險行政部門適時調(diào)整公布。
　　第十八條　參保人（不含退休人員）在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費用，按照以下規(guī)定負擔：
　　1.起付標準以上、10000元以下部分，統(tǒng)籌基金負擔85%，個人負擔15%；
　　2.10000元以上至最高支付限額部分，統(tǒng)籌基金負擔88%，個人負擔12%。
　　退休人員的統(tǒng)籌基金負擔比例比上款負擔比例提高三個百分點，個人負擔比例降低三個百分點。建國前老工人的統(tǒng)籌基金負擔比例較退休人員的負擔比例提高五個百分點，個人負擔比例降低五個百分點。
　　參保人經(jīng)定點三級甲等綜合醫(yī)院或市級以上專科醫(yī)院同意轉(zhuǎn)往外地住院治療的、臨時在外地患急癥住院治療的、異地安置或長駐外地人員由長期備案的定點醫(yī)院轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院住院治療的，統(tǒng)籌基金負擔比例降低十個百分點，個人負擔比例提高十個百分點。
　　參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金和個人負擔比例由市社會保險行政部門另行制定。
　　第十九條　基本醫(yī)療保險規(guī)定的乙類藥品、支付部分費用診療項目和醫(yī)療服務設施項目，先由參保人按規(guī)定比例自付后，再按本辦法第十八條規(guī)定分別由統(tǒng)籌基金和個人負擔。
　　第二十條　職工自用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員自連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費的第7個月起，享受基本醫(yī)療保險待遇。原在用人單位工作，已連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月的，在解除、終止勞動關系或領取失業(yè)保險金期滿后3個月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險的，自繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
　　第二十一條　退休人員享受職工基本醫(yī)療保險待遇的最低繳費年限為男滿30年，女滿25年。
　　未達到最低繳費年限的，應當按照辦理退休手續(xù)時本市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，一次性補足所差月份的基本醫(yī)療保險費，并自次月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
　　按規(guī)定視同的職工基本養(yǎng)老保險繳費年限、2005年1月前城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險實際繳費年限均計算為繳費年限。
　　第二十二條　用人單位欠繳職工基本醫(yī)療保險費的，自欠費的次月起，統(tǒng)籌基金暫停支付其職工醫(yī)療費用，個人賬戶金余額可繼續(xù)使用。自用人單位補足欠費和滯納金的次月起，恢復職工享受待遇。
　　靈活就業(yè)人員自欠繳職工基本醫(yī)療保險費次月起，統(tǒng)籌基金暫停支付其醫(yī)療費用。連續(xù)欠費不足6個月的，自補足欠費和滯納金的次月起恢復享受待遇；連續(xù)欠費6個月以上的，自重新繳費的第7個月起享受待遇。
　　參保人欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。第二十三條　失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間應當繳納的基本醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個人不再繳納。
　　第二十四條　經(jīng)司法機關或者有關部門認定，參保人因自殺、自殘或者犯罪所致傷、病發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第四章　醫(yī)療服務管理

　　第二十五條　基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。
　　社會保險行政部門應當從符合條件的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店中確定定點單位，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與其簽定協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務。具體辦法由市社會保險行政部門另行制定。
　　第二十六條　參保人持本人有效就醫(yī)證件到本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可以在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥，也可持門診處方到定點零售藥店購藥。
　　申請門診規(guī)定病種治療，應當經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織鑒定確認，并發(fā)給《基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種醫(yī)療證》。
　　危重病人緊急搶救的，可以就近在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，但應當自住院之日起三個工作日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)遞交書面報告，病情穩(wěn)定后，應當轉(zhuǎn)到定點醫(yī)療機構(gòu)治療。無正當理由逾期不報告或者經(jīng)查實不屬危重病人緊急搶救的，統(tǒng)籌基金不予支付。
　　第二十七條　用人單位或者個人不得有下列騙取基本醫(yī)療保險待遇的行為：
　　（一）偽造勞動關系或者冒用他人個人資料參加基本醫(yī)療保險；
　　（二）冒用、偽造參保人身份或者基本醫(yī)療保險有關憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥；
　　（三）通過重復就診或者偽造、變造、涂改病歷、處方、報銷憑證、單據(jù)或者有關證明材料，騙取基本醫(yī)療保險待遇；
　　（四）將個人基本醫(yī)療保險憑證出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù)，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；
　　（五）變賣使用基本醫(yī)療保險基金所得藥品或者醫(yī)用材料；
　　（六）利用個人賬戶金套取現(xiàn)金；
　　（七）其他騙取基本醫(yī)療保險待遇的行為。
　　第二十八條　定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員應當嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準。
　　定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應當為參保人提供合理、必要的醫(yī)療、藥事服務。為參保人使用基本醫(yī)療保險目錄范圍外的藥品、材料或者提供基本醫(yī)療保險目錄范圍外的服務時，應當事先征得參保人同意。
　　第二十九條　定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店不得有下列行為：
　　（一）違反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，有超出診療必要限度的過度檢查、用藥、治療等違規(guī)行為，造成醫(yī)療資源浪費和基本醫(yī)療保險基金損失；
　　（二）采取偽造病歷掛床住院、虛假住院或者以偽造、變造證明材料等違法手段騙取基本醫(yī)療保險基金；
　　（三）使用基本醫(yī)療保險基金支付非參保人本人的醫(yī)療費用，或者將基本醫(yī)療保險結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店使用；
　　（四）將不符合出入院或者轉(zhuǎn)院標準的病人安排出入院或者轉(zhuǎn)院，分解住院次數(shù)或者故意延長病人住院時間，造成基本醫(yī)療保險基金損失；
　　（五）無正當理由拒絕為參保人提供醫(yī)療服務，將屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由參保人個人支付；
　　（六）不按外配處方配藥，串換藥品、診療項目、醫(yī)用材料或?qū)⒒�本醫(yī)療保險基金支付范圍外的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險基金支付；
　　（七）利用參保人個人賬戶金套取現(xiàn)金；
　　（八）其他騙取基本醫(yī)療保險基金或者造成基本醫(yī)療保險基金損失的行為。

第五章　監(jiān)督管理

　　第三十條　市、縣（市）人民政府設立由政府有關部門、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會組織代表、有關專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。
　　第三十一條　基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。
　　第三十二條　社會保險行政部門和財政部門應當加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門應當定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。
　　第三十三條　社會保險行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)應當加強對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的監(jiān)督檢查，被檢查單位和人員應積極配合，如實提供有關檔案、病歷資料和數(shù)據(jù)等。
　　第三十四條　物價部門應當及時向社會公布基本醫(yī)療保險藥品價格、診療項目、醫(yī)療服務設施收費標準。
　　第三十五條　社會保險行政部門應當設立基本醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話和投訴信箱，及時接受社會的舉報投訴。

第六章　法律責任

　　第三十六條　用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，由社會保險費征收機構(gòu)責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。
　　第三十七條　用人單位未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，在此期間參保人發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位按本辦法的規(guī)定標準予以支付；影響參保人計算基本醫(yī)療繳費年限導致其損失的，損失部分由用人單位按本辦法的規(guī)定標準予以支付。
　　第三十八條　用人單位或者個人違反本辦法第二十七條規(guī)定的，由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，并處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。
　　第三十九條　定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反本辦法第二十八條規(guī)定，給參保人造成經(jīng)濟損失的，由定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店承擔賠償責任。
　　第四十條　定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反本辦法第二十九條規(guī)定的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對其違規(guī)行為所產(chǎn)生的醫(yī)療費用不予支付，已經(jīng)支付的予以追回，并視情與其暫停結(jié)算或解除協(xié)議；由社會保險行政部門對其處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款；情節(jié)嚴重的，取消定點資格。
　　第四十一條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員在基本醫(yī)療保險基金征繳、管理、監(jiān)督活動中，有濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊行為的，由社會保險行政部門責令改正，對主管人員和直接責任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章　附　則

　　第四十二條　本辦法所稱靈活就業(yè)人員，是指無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。
　　第四十三條　市政府根據(jù)基本醫(yī)療保險基金的收支情況和醫(yī)療消費水平，適時調(diào)整單位、職工、靈活就業(yè)人員繳費費率和統(tǒng)籌基金支付比例。
　　市社會保險行政部門根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平，適時調(diào)整個人賬戶金劃入規(guī)定、個人賬戶支付范圍、普通門診統(tǒng)籌籌資標準和門診規(guī)定病種目錄，并及時向社會公布。
　　第四十四條　本辦法自2014年4月1日起施行。2002年10月14日公布的《濟南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（市政府令第201號）同時廢止。