國家中醫藥管理局辦公室

（4分） 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。 查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 無制度，不得分；手術病歷無相關記錄，每份扣0.5分。 2
3.4.2.2.2由有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃。 醫師資質不符合要求，每份扣1分。 2
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）。（2分） 抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 無麻醉前向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度，不得分；無麻醉知情同意書，每份扣0.5分。 2
3.4.2.4執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（5分） 3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范。 查閱相關資料。 無相關規范，不得分。 1
3.4.2.4.2執行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現。 抽查近1年3份病歷（不同科室）。 未執行手術安全核查，不得分；麻醉過程未記錄，扣0.5分。 2
3.4.2.4.3有麻醉效果評定規范與規程，并按規定進行麻醉效果評定。 查閱相關資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。 無相關規范與規程，不得分；未進行評定，每份扣0.5分。 2

（三）感染性疾病管理(10分)

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.4.3.1執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。（2分） 查閱相關資料。
無傳染病防治與醫院感染管理職能部門，不得分；無相關制度、流程、崗位職責、診療規范，扣1分；未開展相關制度、規范培訓，扣1分。 2
3.4.3.2 落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。(2分) 實地考查。 未落實門、急診預檢分診制度，未執行“首診負責制”，或報告疫情不及時，不得分；報告疫情不完整，扣1分。 　　2
3.4.3.3根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。
（3分） 3.4.3.3.1為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。 實地考查，并抽查2名醫務人員。 消毒與防護用品不符合標準，不得分；人員防護措施不適宜，每人扣0.5分。 1
3.4.3.3.2按照《醫療廢物管理條例》要求，規范處理醫療廢物。 實地考查。 無醫療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規范，不得分；各類醫療廢物、污水處理不符合相關規范，每項扣1分。 2
3.4.3.4開展對傳染病的監測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。（2分） 查閱評審前3年相關資料。
無報告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情報告部門和專職人員，不得分；未網絡直報，不得分；未落實傳染病報告責任獎懲制度，扣1分；傳染病漏報、不及時、不完整，每項扣1分。 2
3.4.3.5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。（1分） 3.4.3.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。 查閱近1年相關資料。
未定期開展培訓，扣0.3分；無演練記錄，扣0.2分。 　　0.5
3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢。 未開展，不得分。 　　0.5

（四）輸血管理（15分）

評價指標 評價方法 評價細則 分值
3.4.4.1具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
（2分）

查閱相關資料，實地考查，抽查5份運行或歸檔輸血病歷。 未與指定供血單位簽訂供血協議，扣0.2分；無應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，扣0.2分；有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。 2
3.4.4.2加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。（5分） 3.4.4.2.1開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓（每年至少一次）。 查閱評審前3年相關資料。 未定期進行培訓，不得分。 1
3.4.4.2.2執行輸血前相關檢測規定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。 抽查5份運行或歸檔的輸血病歷。 未進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關檢測，每份扣0.5分；未簽署“輸血治療知情同意書”，每份扣0.5分。 2
3.4.4.2.3嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。 查閱相關資料，并抽查1名醫務人員。 無輸血適應癥管理規定，不得分；醫務人員輸血適應癥掌握不全面，扣0.5分。 2
3.4.4.3開展血液質量管理監控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。（3分） 3.4.4.3.1制定血液貯存質量監測規范與信息反饋制度。 查閱相關資料，并實地考查。 無制度，不得分。 1
3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質量管理監控制度與流程。 查閱相關資料，并現場考核1名醫務人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。 無制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣0.5分；醫務人員不熟悉相關制度與流程，扣0.5分；輸血全過程信息未記錄于病歷中，每份扣0.5分。 1
3.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實施情況記錄。 查閱相關資料，并抽查3份運行或歸檔輸血病歷。 無方案，或無輸血感染、不良反應及處置預案，不得分；相關部門未按規定流程調查輸血不良反應并記錄，扣0.5分。 1
3.4.4.4開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。（3分） 3.4.4.4.1制定輸血申報登記和用血報批制度，用血申請單格式、書寫規范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續，緊急用血必須履行補辦報批手續。 查閱評審前1年相關資料。 無相關制度，不得分；用血申請單格式、書寫不規范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未報批審核，扣0.2分；臨床用全血或紅細胞超過10U未履行報批手續，扣0.2分。 1
3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范。。 查閱相關資料，并訪談2名相關人員。 無制度，不得分；不熟悉核對制度，每人扣0.3分；缺少實施記錄、或不規范，扣0.5分。 1
3.4.4.4.3制定緊急用血預案，并落實。 查閱相關資料，抽查2名相關人員。 無緊急用血的應對預案，不得分；相關人員不知曉本部門、本崗位的履職要求，扣0.5分。 1
3.4.4.5落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。（2分） 3.4.4.5.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度。 查閱相關資料。 無檢測管理制度，不得分；未規范開展輸血前檢驗項目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物），每項扣0.3分。 1
3.4.4.5.2做好相容性檢測質量管理，開展室內質量控制，參加輸血相容性檢測室間質評。 查閱評審前3年相關資料。 未建立室內質量控制流程，不得分；未實施，扣0.5分；未參加國家級或省級室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價，扣0.5分；對于室內失控項目和室間質量評價不合格的項目，未采取糾正措施，每項扣0.2分。 1

（五）醫院感染管理(25分)

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.4.5.1建立醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。（3分） 3.4.5.1.1依據《醫院感染管理辦法》建立醫院感染管理組織，負責醫院感染管理工作。 查閱相關資料。
未設置獨立的醫院感染管理部門，不得分；職責不明確，扣0.5分；感染管理部門負責人不具有中級以上專業技術職務任職資格，扣0.5分；未定期召開工作會議，扣0.5分。 1
3.4.5.1.2制定相應的規章制度及工作流程，在醫療服務中落實醫院感染的預防與控制措施。 查閱相關資料。
無相關規章制度，或評審前3年內有重大醫院感染責任事件，不得分；未按照制度和流程落實監督檢查并記錄，扣1分；無持續改進措施，扣1分。 2
3.4.5.2開展醫院感染防控知識的培訓與教育。（2分） 查閱評審前3年相關資料，并現場考核2名人員。 未開展全員培訓，不得分；不知曉相關知識，每人扣0.5分。 2
3.4.5.3按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。（5分） 3.4.5.3.1醫院感染專職人員和監測設施配備符合要求，開展目標性監測、全院綜合性監測。 查閱相關資料。 專職人員或監測設施配備不符合規定，扣1分；醫院感染監測不符合要求，扣0.5分；無監測記錄與分析報告，扣0.5分。 2
3.4.5.3.2開展重點環節、重點人群與高危險因素的監測。重點部門（手術室、ICU、產房、供應室、內鏡室、血透室、導管室等）分區、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。 查閱相關資料，并實地考查。
未實施對重點環節、重點人群與高危險因素的監測，不得分；對感染較高風險的科室與感染控制情況未進行風險評估，或未制定針對性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預防控制措施并實施，每處扣0.5分。 2
3.4.5.3.3制定醫院感染暴發報告流程與處置預案。 查閱相關資料。 無流程與處置預案，不得分；未按要求上報醫院感染暴發事件，扣0.5分。 1
3.4.5.4執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。（2分） 查閱相關資料，實地考查，并抽查2名醫務人員。 無手衛生知識與技能的培訓記錄，扣0.5分；手衛生設施種類、數量、安置的位置、手衛生用品等不符合要求，每項扣0.5分；洗手方法不正確，每人扣0.5分；院科兩級未對手衛生規范執行情況監督檢查，扣0.5分。 2
3.4.5.5制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進。（6分） 3.4.5.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。
查閱評審前3年相關資料，并實地考查。
無規章制度和防控措施，或手衛生、隔離、無菌操作、保潔與環境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實施監管或無改進，扣1分。 2
3.4.5.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。 查閱評審前3年相關資料。
無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣1分。 2
3.4.5.5.3開展預防多重耐藥感染措施培訓。 查閱評審前3年相關資料。 未開展培訓，不得分。 2
3.4.5.6消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（4分） 3.4.5.6.1根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、新生兒病房、產房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。 查閱相關資料，并實地考查。 無全院及重點部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實不到位，每項扣0.5分；未向醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，扣1分。 2
3.4.5.6.2醫院消毒設備、設施與消毒劑符合相關要求。 查閱相關資料，并實地考查。 設備、設施、醫用耗材、消毒隔離相關產品與消毒劑不符合消毒規范，每項扣0.5分。 1
3.4.5.6.3醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監測的原始記錄與報告。 查閱近1年相關資料，并實地考查。 無操作規范與標準，不得分；無監測原始記錄與監測報告，每項扣0.5分。 1
3.4.5.7醫院感染管理組織監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。（3分） 3.4.5.7.1建立醫院感染監測指標體系，按照《醫院感染監測規范》（WS/T312-2009）開展監測工作并記錄，醫院感染管理組織定期（至少每季度）對監測信息進行分析討論，對醫院感染風險、醫院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。 查閱評審前3年相關資料。 未開展監測工作，不得分；未定期（至少每季度）發布醫院感染監測信息，扣1分；未提出改進建議，扣0.5分。 2
3.4.5.7.2按照要求上報醫院感染監測信息。 查閱近1年相關資料。 未按照要求上報醫院感染監測信息，不得分。 1

五、病歷（案）質量管理（20分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.5.1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《中醫病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。（4分） 查閱本年度人事檔案及相關資料，并實地考查。 未設置病案科/室，不得分；無從事醫療或管理中級以上專業技術職務任職資格的人員負責病案科/室，不得分；未配備相應的設施、設備，扣2分。 4
3.5.2按規定保存病歷資料，保證可獲得性。（5分） 3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。 實地考查。 未保存門、急診患者基本信息，扣0.5分；急診留觀患者未建立病歷，扣0.5分。 1
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統，內容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。 無姓名索引系統，扣1.5分；系統不完善，扣0.5分；病案號不唯一，扣0.5分。 2.5
3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。 查閱評審前3年相關資料。 3日病案歸檔率每低于標準5個百分點，扣0.5分；無未歸檔病歷追蹤記錄，扣0.5分。 1.5
3.5.3建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（7分） 3.5.3.1制定病歷書寫質控管理目標；新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級病歷。 查閱評審前3年相關資料。 有丙級病歷，不得分；各項指標，每低于標準5個百分點，扣0.5分。 2.5
3.5.3.2制定病歷書寫質控管理制度及記錄。 查閱近1年相關資料。 無制度，不得分；無檢查記錄，扣0.5分。 1.5
3.5.3.3建立病歷質量控制與評價組織，醫院有專職的質控醫師，科室有兼職的質控醫師。 查閱本年度人事檔案及相關資料。 無病歷質量控制與評價組織或無符合要求的質控醫師，不得分。 1
3.5.3.4制定病歷書寫質控管理持續改進措施。 查閱評審前3年相關資料。 未定期對病歷質量總結、分析、評價，提出整改措施，不得分。 2
3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢功能。（4分） 3.5.4.1采用國際疾病分類與代碼、中醫病證分類與代碼與手術操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質量。 查閱相關資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準確情況。 無信息系統支持疾病分類，扣0.5分；未按標準進行分類編碼，扣1.5分；編碼不準確，扣1分。 　2.5
3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能。 實地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。 無出院病案信息查詢功能，不得分；病案首頁資料信息未全部錄入查詢系統，每少一項扣0.1分。 1.5

第四章 藥事管理（35分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。（12分） 4.1.1有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供應商，由藥學部門統一采購供應。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。 查閱相關資料（如供應商資質檔案、藥品入庫清單等）。 無藥品采購供應管理制度與流程或供應商資質不全，不得分；無固定的供應商，或未由藥學部門統一采購供應，扣0.5分；藥品儲備不符合要求，扣0.5分。 2
4.1.2有藥品效期管理相關制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環節貯存的高危藥品設置有統一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。 查閱相關資料，并實地考查。
無藥品效期管理相關制度與處理流程，扣1分；無控制措施和記錄，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無高危藥品目錄，扣1分；無統一警示標志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標示，扣0.5分。 4
4.1.3執行“特殊管理藥品”管理的有關規定,制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設施到位。 無管理制度，扣1分；制度不完善，每項扣0.2分；安全設施不到位，每處扣0.2分；“麻、精”藥品未實行“五專”管理，扣1分。 2
4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程，并落實。 查閱相關資料，并抽查3個科室（含急診科、手術室）。 無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。 3
4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關規定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。 查閱上年度相關資料。
無退藥相關規定，不得分；退藥無記錄，扣0.5分。
1

4.2執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。（8分） 4.2.1醫師處方簽名或簽章式樣應留樣備案，醫師在處方和用藥醫囑中的簽字或簽章與留樣一致。 查閱相關資料，并抽查上年度處方10張。 未分別在醫療管理、藥學部門留樣備案，不得分；醫師在處方和用藥醫囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。 2
4.2.2醫師按“醫院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規與“醫院基本用藥供應目錄”一致。處方書寫規范完整，開具處方全部使用規定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規定。 抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。 不符合要求，每張處方扣0.2分，每份病歷扣0.2分。 4
4.2.3按照《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發布結果，對不合理處方進行干預。 查閱上年度相關資料。 無制度，不得分；組織不健全、責任不明確，扣0.5分；無處方點評實施細則和執行記錄，扣0.5分；未定期進行點評或未發布結果，扣0.5分；未對不合理處方進行干預，扣0.5分。 2
4.3按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。（11分） ★4.3.1藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。 查閱相關資料。 組織不健全，人員結構不合理、職責不明確，不得分；未開展培訓和考核，不得分。 3
4.3.2醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理。 未納入考核指標，不得分。 1
4.3.3醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。 查閱相關資料，并抽查20張抗菌藥物處方。 無相關制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；處方不符合要求，每張扣0.2分。 2
4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）預防性抗菌藥物使用率≤30%。 查閱上年度相關資料。 每超過5個百分點，扣0.5分，每項指標最多扣1分。 3
4.3.5醫院抗菌藥物采購目錄向衛生、中醫藥管理部門備案，藥學部門按照目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。 查閱相關資料。 無采購目錄或未備案，不得分，無目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度與程序，扣1分；未按照目錄進行采購，每種扣0.5分。 2
4.4有藥物安全性監測管理制度，按照規定報告藥物不良反應。（4分）
4.4.1制定藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序。按照規定報告藥物不良反應和藥害事件。 查閱相關資料，并抽查3份病歷。

無藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序，或無不良反應報告記錄，不得分；未按照規定上報不良反應，每例扣1分。 3
4.4.2 建立有效的藥害事件調查、處理程序。 無藥害事件調查、處理程序，扣1分。 1

第五章 護理質量管理（35分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
5.1護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規范，落實責任制護理措施。（6分） 5.1.1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。各層次護理管理崗位職責明確并實行考核。 查閱相關資料。 管理體系不健全，扣1分；未按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責不明確，扣1分；未對各層次護理管理者進行考核，扣0.5分。 2.5
5.1.2逐步建立護理垂直管理體系，有相關工作方案。 查閱相關資料。
無逐步建立護理垂直管理體系的工作方案，不得分。 1.5
5.1.3實施護理人員分級管理，制定并落實分級護理崗位職責，護理人員知曉本崗位的職責要求。 查閱相關資料，并現場考核2名護士。 未實施分級管理或無崗位職責，不得分;護士不知曉本崗位職責，每人扣0.5分。 2
5.2護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。（4分） 5.2.1有護理單元護理人員的配置依據和原則，依據護理人員能力、專業特點，合理配置護理人力資源，體現護理人員能力與病人危重程度相符的原則。 查閱相關資料，并實地考查。 無配置原則，或每位護理人員平均負責病人數＞10人，不得分；護理人員能力與病人危重程度不相符，扣1分。 2
5.2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行方案。 查閱上年度相關資料。 無各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，或無執行方案，不得分。 2
5.3根據分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質量評價標準，并定期評估。（10分） 5.3.1制定符合醫院實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理的內容。 查閱相關資料，并考核2名護士。 無分級護理制度,不得分；不掌握分級護理內容，每人扣1分. 4
5.3.2科室對分級護理落實情況進行定期檢查并有記錄。 查閱近1年相關資料，并實地考查。 未進行定期檢查或無記錄，不得分；記錄不全面，扣1分。 3
5.3.3主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。 未定期檢查、評價、分析記錄，不得分；少于每月1次，扣0.5分。 3
5.4實行責任制整體護理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。（10分） ★5.4.1醫院有優質護理服務規劃、目標及實施方案，有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。 查閱相關資料，并抽查2項措施的落實情況。 無規劃目標及實施方案，或無保障制度和措施及考評激勵機制，不得分；措施未落實，每項扣1分。 3
5.4.2優質護理服務病房覆蓋率≥30%。 查閱相關材料，并實地考查。 ＜30%，不得分。 1
5.4.3根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施護理。 查閱相關資料，并現場考核3名護士。 無實施方案，不得分；護理人員未掌握相關的知識，未結合患者實際情況實施護理，每人扣0.5分。
3
5.4.4有危重患者護理常規，護理措施到位，安全措施有效，記錄規范。 查閱相關資料，并查看1名危重患者護理情況。 無常規,不得分；護理措施不到位、記錄不完整，扣0.5分。 1
5.4.5護士掌握基本護理技術（如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓、吸氧等）。 現場考核2名護士，每人考核1項記錄。 不符合要求，每人扣1分。
2
5.5有手術室、消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監測措施。（5分） 5.5.1建立手術室各項規章制度、崗位職責及操作常規，有考核及記錄。 查閱相關資料，并現場考查。 無制度、崗位職責及操作常規，不得分；未進行考核，扣1分；記錄不完整，扣1分。 3
5.5.2消毒供應中心（室）建立完善的規章制度、工作職責、工作流程，有護理質量管理與監測的有關規定及措施，質量控制過程的記錄符合追溯要求。 查閱相關資料。
無相關制度不得分；不符合追溯要求，扣1分。

2



第六章 醫院管理（40分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
6.1依法開展執業活動。
（7分）
6.1.1依法取得《醫療機構執業許可證》，按照中醫藥管理部門核定的診療科目執業，根據規定按時進行醫療機構年度校驗。 查閱相關資料，并實地考查。 未取得《醫療機構執業許可證》，或醫院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，未能及時完成變更登記，或實際提供服務的診療項目與登記的內容不一致，或未經年度校驗，不得分。 2
6.1.2在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。 查閱相關資料。 　未根據《醫療機構執業許可證》登記范圍開展診療活動，或開展的診療活動不符合國家相關法律法規及規范要求，或無醫療技術準入及監督管理的相關制度，或評審周期發生群體性、組織性違規違紀事件或一級主責以上醫療事故，不得分。 2.5
★6.1.3由具備法定資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料，抽查5名專業技術人員資料進行現場核準。 未制定衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定，或發現非衛生技術人員從事診療活動，不得分;衛生技術人員執業資格管理資料不完整，扣1分。 2.5
6.2加強醫院信息化建設，滿足醫院管理、臨床醫療和服務需要。（7分） 6.2.1醫院將信息化建設列入醫院建設的總體目標，并制定中長期規劃和年度工作計劃。 查閱評審前3年相關資料，抽查計劃中2項措施的落實情況。 未制定規劃和年度工作計劃，不得分；措施未落實，每項扣0.5分。 1
6.2.2成立院長為核心的醫院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協調機制，有與信息化建設配套的相關管理制度。 查閱相關資料。 未成立領導小組，扣0.3分；領導小組未定期召開信息化建設會議，扣0.3分；無信息管理專職機構或專人負責，扣0.3分；未制定相關管理制度，扣0.3分；未建立協調機制，扣0.3分。 2
6.2.3醫院信息系統符合國家相關標準和規范，有醫院管理信息系統（HMIS）并逐步完善。 實地考查。
信息化建設不符合標準和規范，扣1分；無醫院管理信息系統，扣1分；有醫院管理信息系統，無逐步完善的計劃和措施，扣0.5分。 2
6.2.4實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。加強信息系統運行維護。 查閱相關資料，并實地考查。 未制定信息系統安全措施和應急處理預案，扣0.3分；未實行權限分級管理，扣0.3分；無安全監管記錄，扣0.3分；國家信息安全等級保護制度措施未落實，扣0.3分；無信息系統運行維護相關記錄，扣0.3分。 2
6.3加強財務與價格管理，規范醫院經濟運行。（9分） 6.3.1建立規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。 查閱相關資料。 未建立決策機制和程序，不得分；未制定集體決策制度和責任追究制度，扣1分。 3
6.3.2實行成本核算，降低運行成本。 查閱上年度相關資料。 未制定成本核算制度、實施方案和流程，不得分；未設置專（兼）職成本核算員，扣0.5分；未建立科室成本核算，扣0.5分。 2
6.3.3全面落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫藥收費復核制度。 查閱相關資料，并實地考查。 未建立價格公示制度，扣1分；價格公示未及時更新，扣0.5分；未建立醫院內部醫藥價格監管規范，扣0.5分；無價格監管自查記錄，扣0.5分；無收費投訴記錄，扣0.5分。 2
6.3.4執行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規定，執行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。 查閱上年度相關資料，抽查藥品和高值耗材招標采購的審批資料。 未制定藥品及高值耗材采購制度和流程，不得分；審批程序不規范，每種扣0.5分；無主管部門對招標采購進行全程管理，扣0.5分。 2
6.4成立醫學裝備管理部門，建立并完善醫學裝備管理制度。（9分） 6.4.1成立醫學裝備管理部門，制定人員崗位職責、工作制度和設備論證、采購、使用、保養、維修、更新資產處置制度與措施。 查閱相關資料，抽查2份評審周期內50萬元以上大型設備購置計劃、論證和審批程序的相關資料；抽查2個重點科室重點設備的保養維修記錄。 未成立醫學裝備管理部門，扣1分；未制定相關工作制度與崗位職責，扣0.5分；無管理部門會議記錄，扣0.5分；抽查設備相關資料不符合要求，每項扣0.5分。 3
6.4.2按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫用設備配置管理，優先配置功能適用、技術適宜的醫療設備；建立大型設備使用人員持證上崗制度。 查閱相關資料，抽查2種大型設備（CT、X光機、超聲診斷儀等）的設備檔案、裝備許可證和使用人員資質的相關資料。 未制定醫學裝備購置論證相關制度與決策程序，扣0.5分；未建立醫學裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，扣0.5分；使用人員資質不符合要求，扣0.3分。 1.5
6.4.3建立醫院保障設備處于完好狀態的制度與規范，建立全院應急調配機制。 查閱相關資料。 未制定保障設備的管理制度與規范，不得分；主管部門未對醫學裝備實行統一的保障管理，扣0.5分；未建立全院應急調配機制，扣0.5分。 1.5
★6.4.4急救、生命支持系統儀器設備始終保持在待用狀態。 實地考查。 急救、生命支持系統儀器設備未保持在待用狀態，或無急救、生命支持類裝備監管記錄，不得分。 2
6.4.5加強醫用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監測與報告的管理。 查閱評審前3年相關資料。 未制定管理制度與程序，扣0.5分；無采購記錄、使用記錄、監督檢查記錄，扣0.5分；未制定相關不良事件監測與報告制度與程序，扣0.5分；無監管情況與不良事件的分析報告，扣0.5分。 1
6.5實行院務公開，積極開展醫院社會評價。（8分） 6.5.1醫院重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經集體討論、集體決策并按管理權限和規定報批與公示，由職工監督。 查閱評審前3年相關資料。 “三重一大”事項未經集體討論、集體決策，不得分；未按管理權限和規定報批與公示，不得分。 2
6.5.2按照《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規定，醫院向社會及患者公開信息。 查閱上年度相關資料，并實地考查。
未制定醫院信息公開工作制度與程序，扣0.5分；無院務公開領導小組會議記錄，扣0.5分；未公開信息，扣0.5分。 2
6.5.3按照國家有關規定，在醫院內部開展院務公開工作。 查閱上年度相關資料，并實地考查。 未開展院務公開工作，不得分；院務公開內容不符合要求，扣0.5分；無院務公開投訴信箱，扣0.5分。 2
6.5.4動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。 查閱上年度相關資料。 無職工參與院務公開，不得分；無院務公開的相關記錄，扣0.5分；無職代會民主評議領導的資料，扣0.5分。 1
6.5.5按照患者就醫服務流程，制定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。 查閱評審前3年相關資料。 未制定患者滿意度測評指標體系，或未開展患者滿意度測評，不得分；未定期開展（至少每年一次），扣0.5分；未對社會評價活動結果進行分析和反饋，或無改進措施，扣0.5分。 1





二級民族醫醫院評審標準實施細則（2013年版）

總體說明：
一、本細則所有指標均為必查指標，適用于所有二級公立民族醫醫院，民營民族醫醫院參照執行。
二、本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響民族醫藥特色優勢、臨床療效、醫療質量與患者安全的指標，列為“核心指標”（以★標示），具備否決作用。
三、經省級中醫藥（民族醫藥）管理部門審核同意，其他醫療機構能滿足相關服務需求，未開展手術服務的二級民族醫醫院可不查綜合服務功能部分的“手術治療管理”和“麻醉治療管理”。得分按照1000分相應進行折算。
四、對于醫院不存在相應情況的個別指標，指標得分在對應部分進行折算。如醫院無毒性民族藥飲片和按麻醉藥品管理的民族藥飲片，則指標5.3.4的“4分”扣除，第五章“民族藥藥事管理”部分總分為76分，最后得分再按照80分進行折算。
五、本細則各指標評分只在指標分數范圍內扣分，扣完為止，不倒扣分。

第一部分 民族醫藥服務功能（650分）

第一章 發揮民族醫藥特色優勢的措施（50分）

評審指標 評審方法 評審細則 分值
1.1依據功能與任務，確定醫院發展戰略，制定中長期發展規劃，體現發揮民族醫藥特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高民族醫藥臨床療效。（3分） 查閱相關資料，并抽查2項具體措施的落實情況。
醫院未確定發展戰略或未制定中長期發展規劃，或發展規劃未體現以民族醫為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣 2 分；發揮民族醫藥特色優勢的措施未落實，每項扣 1 分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣 0.5 分）。 3
1.2圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院年度工作計劃，有發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫藥臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。（12分） 1.2.1醫院年度工作計劃能夠體現醫院發展戰略和中長期發展規劃的指導思想，有發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫藥臨床療效的具體措施。 查閱評審前3年相關資料。 醫院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣 1 分。 2
1.2.2有發展民族醫重點專科、學科和加強民族醫藥人才培養的具體措施和明確的資金投入。 查閱評審前3年相關資料。 無具體措施，每項扣 1 分；無資金投入，每項扣 1 分，措施未落實，每項扣 1 分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣 0.5 分）。 3
1.2.3醫院對影響民族醫藥特色優勢發揮和提高民族醫藥臨床療效的關鍵問題有系統的調研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。 查閱評審前3年相關資料，并抽查2項具體措施的落實情況。 未定期開展調研分析或無針對性措施，不得分；措施未落實，每項扣 1.5 分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣 0.5 分）。 3
1.2.4醫院對民族醫藥特色指標（包括民族醫藥人員占醫務人員比例、民族藥（含成藥、制劑、飲片、原料藥、卡擦藥等，下同）處方占處方總數的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。 查閱評審前3年相關資料。 未定期進行考核、分析，不得分；分析不具體，酌情扣分（最少扣 1 分）。 4
1.3醫院管理體系中建立引導發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫臨床療效作為重要指標。（13分） 1.3.1醫院制定發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫臨床療效的鼓勵和考核制度。 查閱相關資料，并訪談有關人員。 未制定發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統，分散在各種相關制度中），扣 1 分；已制定，未實施，扣 1 分。 2
★1.3.2科室綜合考核目標中有發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫臨床療效的相關指標。 科室綜合考核目標中無民族醫藥特色優勢和提高民族醫臨床療效指標，不得分；已建立，未實施，扣 3 分。 6
1.3.3醫院實行績效考核管理,將發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫臨床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中。 未實行績效考核管理，或考核結果未體現在科室分配方案中，不得分。 5
1.4積極開展民族醫藥對口支援工作，并制定鼓勵措施。（22分） 1.4.1將對口支援基層民族醫藥工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，并有相關鼓勵措施。 查閱上年度相關資料。 未納入院長目標責任制或未納入醫院年度工作計劃，不得分；無確定的對口支援單位，扣 2 分；無鼓勵措施，扣 2 分。 4
1.4.2醫院有專門部門和專人負責對基層醫療機構民族醫藥工作進行業務指導。 查閱相關資料，訪談基層指導科負責人。 無專門部門或專人負責，扣 1 分；相關人員不熟悉基層指導工作，扣 1 分。 2
1.4.3開展民族醫藥適宜技術推廣、人員交流等民族醫藥對口支援工作。 查閱評審前3年相關資料，并訪談有關人員。 未開展民族醫藥對口支援工作，不得分；未開展民族醫藥適宜技術推廣工作，扣 1.5 分；未開展人員交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每項扣 1 分）。 3
1.4.4 按照國家中醫藥管理局要求建立中醫藥視頻平臺，能參加國家中醫藥管理局組織召開的視頻會議、交流與培訓等工作。 實地考查，查閱參加培訓人員登記表，抽查2名相關人員培訓內容知曉情況。 未建立視頻平臺，不得分；未按要求參加國家視頻會議、交流與培訓活動，扣5分；不知曉培訓內容，每人扣2分。 8
1.4.5 按照國家中醫藥管理局要求，建立遠程會診平臺，并開展會診工作。 實地考察，查閱會診患者登記表。 未建立遠程會診平臺，不得分；未開展會診工作，扣3分。 5




第二章 隊伍建設（95分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
2.1參照執行國家中醫藥管理局關于中醫醫院人員配備的相關要求。（50分） ★2.1.1中醫類別民族醫和中醫專業醫師資格執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例≥70%。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。 每低于標準1個百分點，扣0.5分。 　7
2.1.2中醫類別民族醫和中醫專業醫師資格執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例＜70%，臨床科室（急診科、口腔科、手術科室除外，下同）不得招聘非中醫類別執業醫師。 查閱評審前3年人事檔案及相關證明材料。 中醫類別民族醫和中醫專業醫師資格執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例＜70%，但招聘非中醫類別執業醫師，不得分。 4
2.1.3民族藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例≥60%。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。 每低于標準1個百分點，扣 1 分。 5
2.1.4護理人員系統接受民族醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。 每低于標準1個百分點，扣 1 分。 5
2.1.5每個臨床科室中，中醫類別民族醫和中醫專業執業醫師占執業醫師總人數比例≥70%。 每個臨床科室不符合要求，扣 1 分。 7
2.1.6院級領導中民族醫藥專業技術人員的比例≥60%。 每低于標準10個百分點，扣 1 分。 3
2.1.7醫院院領導和醫務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人要經過省級以上民族醫藥政策、民族醫藥知識和管理知識的系統培訓。院長應經過國家中醫藥管理局民族醫藥政策和管理知識的系統培訓。科主任經過民族醫藥政策和管理知識的系統培訓。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。 院長不符合要求，扣2分；其他每1人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 6
2.1.8醫院醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，民族醫藥專業技術人員的比例≥70%。 查閱上年度人事檔案及相關證明材料。 每低于標準5個百分點，扣 1 分。 4
2.1.9臨床科室負責人具有中醫類別民族醫或中醫專業醫師資格執業醫師或系統接受民族醫藥專業培訓兩年以上的比例≥70%。 每低于標準1個百分點，扣 1 分。 5
2.1.10臨床科室負責人中應有具備中級民族醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作6年以上的民族醫專業執業醫師或系統接受民族醫藥專業培訓的執業醫師。 每1個科室不符合要求，扣1分。 4
2.2制定民族醫藥人員隊伍建設規劃和計劃，并認真組織實施。（16分） 2.2.1制定民族醫藥人員隊伍建設規劃或在醫院中長期規劃中有相關內容。 查閱相關資料，并抽查1項措施的落實情況。 無人員隊伍建設規劃或醫院中長期規劃中無相關內容，不得分；措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。 4
2.2.2醫院年度工作計劃中有優化民族醫藥人員結構、加強民族醫藥人才隊伍建設的具體措施，并落實。 查閱上年度工作計劃，并抽查1項措施的落實情況。 年度工作計劃中無相關措施，不得分；措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。 4
2.2.3醫院有重點專科（學科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。 查閱相關資料，并訪談相關人員。 無選拔與激勵機制，不得分；未組織實施，扣2分。 4
2.2.4開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。 查閱評審前3年相關資料，并抽查1項具體措施的落實情況。 未制定師承教育計劃和具體措施，不得分；措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。 4
2.3認真開展各級各類專業技術人員考核工作，積極開展民族醫藥繼續教育與培訓。（29分） 2.3.1根據《中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）中醫類別醫師定期考核內容》要求，開展以民族醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作。 查閱相關資料。 未定期考核，不得分；業務水平測評不以民族醫內容為主，扣4分。 6
2.3.2開展民族醫住院醫師規范化培訓。 查閱評審前3年相關資料，并抽查2名醫師的培訓檔案。 未開展中醫住院醫師規范化培訓或院內輪轉等院內住院醫師培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣1 分。 3
2.3.3開展民族醫藥專業技術人員“三基”培訓。 未開展培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣 2 分。 5
2.3.4民族醫藥專業技術人員參加民族醫藥繼續教育并獲得規定學分的比例達到100%。 查閱上年度相關資料。 每低于標準 5 個百分點，扣 1 分。 4
2.3.5開展非民族醫醫師民族醫藥基本知識與技能培訓并考核。 查閱相關資料，現場考核臨床科室非民族醫醫師3人。 未開展培訓，不得分；未考核，扣 4 分；現場考核不符合要求，每人扣 2 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）。 6
2.3.6建立民族醫藥專業技術人員技術檔案，考評記錄完整。 抽查2名民族醫藥專業技術人員的個人技術考評檔案。 未建立個人技術考評檔案或考評無民族醫藥內容，每人扣 2 分。 5

第三章 臨床科室建設（170分）

評價指標 評價方法 評分細則 　分值
3.1參照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，科室命名突出民族醫特色。（20分） 3.１.1臨床科室≥5個，醫技科室≥3個（藥劑科、檢驗科、放射科、消毒供應室）。 查閱相關資料，并實地考查。 每少1個科室，不得分。 　7
★3.1.2醫院和臨床科室命名突出民族醫特色，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。 實地考查。 醫院名稱不規范，不得分；科室名稱不規范，每1科室扣 4 分。 10
3.1.3 醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號。 不符合要求，不得分。 3
3.2.加強科室建設與管理。（27分）
3.2.1門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。 實地考查。 門診、病房、急診設置與設施不符合要求，每個區域扣2分，部分符合，酌情扣分（每個區域最少扣 0.5分）。 5
3.2.2人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。 查閱本年度人事檔案。 人員結構不合理，扣2分；不符合要求，每人扣 1 分。 4
3.2.3按照相關要求開展民族醫特色服務項目。 查閱相關資料，并實地考查。 每科室開展民族醫特色服務項目的數量未達3項，每少1項，扣2 分。 5
3.2.4上級醫師正確指導下級醫師進行民族醫藥診治工作。 抽查本年度5份歸檔病歷。 查房記錄中無上級醫師診療要點講解記錄，每份病歷扣 1 分。 5
3.2.5及時開展病例討論，提高民族醫診治急危重癥、疑難病的水平。 抽查5份討論病例。 未開展病例討論，不得分；病例討論中無民族醫內容，每例扣 1 分。 5
3.2.6三級醫師的專科繼續教育達到相關要求。 查閱相關資料，并現場訪談住院醫師、主治醫師、副主任以上醫師各1人。 未按要求開展繼續教育，每人扣 1 分。 3
3.3制定并實施民族醫優勢病種民族醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對民族醫優勢病種的療效及民族醫藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。（22分）
★3.3.1每科室制定至少2個以上常見病及民族醫優勢病種民族醫診療方案，體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。 查閱2個病種診療方案及其他相關資料。 無民族醫診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣3分；診療方案基本要素（病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種，扣 0.5 分；未體現本科臨床實際和特色，每個病種扣0.5分。 6
3.3.2醫師掌握本專科診療方案。 現場訪談3名中醫類別民族醫執業醫師（含科室負責人1名），每人訪談1個優勢病種。 科室負責人未掌握本科優勢病種診療方案，扣 2 分；其他醫師未掌握，每人扣1.5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分）。 5
3.3.3診療方案在臨床中得到應用。 抽查3份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。 未執行本科診療方案，每份病歷，扣2 分，部分執行，酌情扣分（每份病歷最少扣 0.5 分）。 6
3.3.4每年對診療方案實施情況及民族醫優勢病種的民族醫療效進行分析、總結及評估，優化診療方案。 查閱評審前3年相關資料。 未對民族醫優勢病種的療效與特色進行定期分析、總結和評估，每個病種扣 1 分，總結、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣 0.5 分）；未對診療方案進行優化，每個病種扣
1 分，優化不符合要求，酌情扣分（每個病種最少扣 0.5 分）。 5
3.4執行相關的病歷書寫規范，使用本民族文字書寫；民族藥處方格式及書寫符合相關規定。（22分） 3.4.1住院病案突出民族醫藥診療特色，并符合本民族醫藥理論和方法。 抽查近1年10份歸檔病歷。 未突出民族醫藥診療特色，每份病歷扣1分。 10
3.4.2門急診病案要突出民族醫藥診療特色，并符合本民族醫藥理論和方法。 檢查門急診病歷10份。 未突出民族醫藥診療特色，每份病歷扣0.5分。 5
3.4.3處方格式及書寫符合相關規定。 檢查門診處方10張。 處方格式及書寫不符合要求，每張處方扣0.5分 5
3.4.4使用本民族文字書寫。 檢查病歷及處方。 未使用本民族文字書寫，不得分。無本民族文字或本民族文字非通用語言的，不扣分。 2
3.5根據有關規定合理應用民族藥。（10分） 3.5.1用藥合理配伍，符合民族醫藥理論和用藥原則。 抽查近1年歸檔病歷10份，門診處方10張。 有不合理用藥（不合理配伍，不符合聯合用藥原則），每張處方（每份病歷）扣0.5分。 5
3.5.2民族藥使用劑量、用法正確。 用法、劑量錯誤，每張處方（每份病歷）扣0.5分 5
3.6民族醫執業醫師掌握民族醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（10分）
現場考核3名民族醫執業醫師（科室負責人或學科帶頭人、主治醫師、住院醫師各1名）。 科室負責人或學科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、民族醫診療技術、方劑，每項扣 3 分；其他醫師未掌握，每人每項扣 2 分。 10
3.7按有關要求，合理配置、應用民族醫、中醫診療設備。（10分） 查閱設備清單，并抽查3種設備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。 民族醫、中醫診療設備配置未達5類，每少一類，扣1分；未達15種，每少一種，扣1分；設備未使用，每種扣2分。 10
3.8開展民族醫診療技術項目和民族醫綜合治療。（22分） 3.8.1開展民族醫醫療技術項目≥10種。 查閱本年度民族醫醫療技術項目清單。 每少1項，扣1分。 10
★3.8.2采用非藥物民族醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥8%。 查閱上一年度醫院以非藥物民族醫技術治療為主的科室的門診人次。 每低于標準1個百分點，扣1分。 8
3.8.3病區設有民族醫綜合治療室，門診設立民族醫綜合治療區。 實地考查。 病區未設有民族醫綜合治療室，扣2分；門診未設立民族醫綜合治療區，扣2分。 4
3.9研制和使用一定數量的醫療機構民族藥制劑；門診民族藥處方數占門診處方總數的比例達到規定要求。（17分）
3.9.1常年應用的醫療機構民族藥制劑應達到相關標準（藏、蒙、維≥40種，其他≥10種）。 查閱上年度醫療機構民族藥制劑入出庫單和醫療機構制劑注冊許可證。 無醫療機構民族藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產，每種扣0.5分。（最多扣3分） 7
3.9.2門診處方中，民族藥和中藥處方占處方總數比例≥60%。 查閱上年度統計資料，并抽查核實。 每低于標準1個百分點，扣1分。 10
3.10應用民族醫特色療法。（10分） 3.10.1每個臨床科室開展具有明顯臨床優勢的民族醫特色療法不少于2項。 查閱相關資料。 每個臨床科室每少一項，扣1分。 10













第四章 重點專科建設(100分)

評價指標 評價方法 評分細則 分值
4.1地市以上民族醫重點專科（專病）達到一定數量，專科床位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。（30分）









4.1.1地市以上民族醫重點專科（專病）≥2個。 查閱相關資料，實地考查。 每少1個，扣2分。 4
4.1.2專科床位數（不含加床）≥20張。 專科床位數＜20張，每低10%，扣 1 分。 3
4.1.3診療設備滿足臨床工作需要。 診療設備不能滿足臨床工作需要，扣2 分；未配備專科民族醫、中醫診療設備，不得分。 4
4.1.4中醫類別民族醫或中醫專業執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例≥70%；專科學術帶頭人在學術團體任職。 查閱相關資料。 中醫類別民族醫或中醫專業執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例，每低于標準5個百分點，扣 1 分；學術帶頭人不符合要求，扣 1 分。 5
4.1.5專科診斷水平和民族醫療效水平較高，民族醫治療率≥70%，優勢病種民族醫治療率≥80%。
查閱10份運行病歷和上年度統計資料。
病歷不合格，每份扣0.5分；民族醫治療率﹤70%，扣2分；優勢病種民族醫治療率﹤80%，每個病種扣1分。 9
4.1.6專科服務量在相應級別民族醫同專業科室中領先，門診量、出院人數逐年增加。 查閱評審前3年統計資料。 門診量未逐年增加，扣3分；出院人數未逐年增加，扣 2分。 5
4.2制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮民族醫藥特色優勢及提高民族醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的民族醫藥特色優勢。（18分） 4.2.1按照要求制定專科建設發展規劃。 查閱相關資料。 未制定專科建設發展規劃，不得分，專科建設發展規劃內容不完整，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。 4
4.2.2制定年度重點專科工作計劃，內容應包括實施民族醫診療方案、民族醫藥人才培養等。 查閱評審前3年相關資料。 未制定年度工作計劃，每少一年扣 1分，工作計劃內容不完整或與發展規劃不相符，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。 4
4.2.3制定本專科發揮民族醫藥特色優勢和提高民族醫臨床療效的具體措施（可體現在年度工作計劃中）。 查閱評審前3年相關資料，并抽查2項措施的落實情況。 未制定具體措施，不得分；措施未落實，每項扣 1 分，部分落實，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。 4
4.2.4確定的優勢病種應具有明顯的民族醫藥特色優勢，民族醫臨床療效突出，居本專科收治病種前列。 查閱相關資料。 未確定優勢病種，不得分；確定的優勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣 1 分；確定的病種民族醫藥特色優勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個病種最少扣 0.5 分，最多扣 1 分）。 6
4.3．制定并實施本專科優勢病種和常見病種的民族醫診療方案，定期對民族醫治療方法的臨床療效進行評價。（29分） ★4.3.1制定3個以上本專科優勢病種和常見病種民族醫診療方案，體現醫院本科室臨床實際，突出民族醫藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。 查閱2個病種診療方案及其它相關資料。 未制定民族醫診療方案，不得分；低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣4分 ；民族醫診療方案未反映本專科特色，每個病種扣 2 分，反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣 0.5分 ）；診療方案基本要素（病名、診斷、民族醫藥綜合治療方法、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣 0.5 分。 9
4.3.2醫師掌握本科診療方案。 現場訪談3名中醫類別民族醫執業醫師（含科室負責人1名），每人訪談1個優勢病種。 科室負責人未掌握本科優勢病種診療方案，扣 3 分；其他醫師未掌握，每人扣 2 分；掌握不全面，每人扣 1 分。 6
★4.3.3診療方案在臨床中得到應用。 抽查3份運行病歷（原則上每個病種1份）。 未執行診療方案，每份病歷扣 2 分，部分執行，每份病歷扣 1 分。 6
4.3.4定期（每年至少一次）對優勢病種診療方案的實施情況和民族醫臨床療效進行分析、總結和評價，民族醫療效評價客觀、科學。 查閱評審前3年相關資料。 未對診療方案實施情況和民族醫臨床療效進行評價，每個病種扣3分；未定期評價，每個病種扣 1 分；分析、總結、評價不到位，每個病歷扣 0.5 分；民族醫療效評價不客觀，每個病種扣 0.5 分。 8
4.4開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老民族醫學術經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。（12分） 4.4.1有本專科學術經驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老民族醫學術繼承人。 查閱評審前3年相關資料，并現場考核學術繼承人。 未開展名老民族醫學術經驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣 1 分；學術繼承人不明確，扣 1 分。 　3
4.4.2專科學術繼承人掌握名老民族醫學術經驗。 學術繼承人未掌握本專科名老民族醫學術經驗，扣 1 分，掌握不全面，扣 0.5 分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關學術繼承工作材料，扣 2 分。 　3
4.4.3名老民族醫的學術思想及實踐經驗在專科臨床中得到應用。 查閱相關資料，檢查代表性2份病歷。 不能提供應用本專業有代表性的名老民族醫的學術思想及實踐經驗應用證據者，扣 1 分；未在病歷中體現，每份扣 0.5 分。 　3
4.4.4開展本專科領域文獻記載的民族醫診療方法挖掘、整理與應用。 查閱相關資料。 未開展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的民族醫診療方法應用于臨床，扣 1 分。 　3
4.5開展專科診療技術及特色療法，研制和使用專科民族藥制劑。（11分） 4.5.1至少有3項專科技術及特色療法操作規范，并在臨床應用。 查閱相關資料，現場訪談與考核2名醫師。 專科技術及特色療法每少一項，扣 1
分；操作規范不具體，每項扣 0.5 分；
未在臨床應用，每項扣 1 分。 3
4.5.2醫師熟練掌握本專科技術及特色療法。 考核不合格，每人扣 2 分。 4
4.5.3臨床應用的專科民族藥制劑品種藏、蒙、維≥5種，其他≥2種。 查閱相關資料。 每少一個品種，扣 1 分。 3
4.5.4制定專科民族藥制劑研究計劃并實施。 無計劃，不得分；未實施，扣 0.5 分。 1

第五章 民族藥藥事管理(80分)

評價指標 評價方法 評分細則 分值
5.1醫院民族藥藥事管理工作符合要求。（5分）
5.1.1建立與完善民族藥藥事相關制度。
查閱相關材料。 無民族藥藥事相關制度，不得分；藥事管理制度不健全，扣1分。 2
5.1.2醫院藥事管理組織定期對臨床使用民族藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的民族藥。 查閱評審前3年相關資料。 未對臨床使用民族藥進行監督、評價和指導，不得分；每年少于2次，扣1分。 3
5.2民族藥房設置達到《中醫醫院中藥房基本標準》。（25分） 5.2.1設有民族藥飲片（原料藥、卡擦藥，下同）庫房、民族藥飲片調劑室、民族成藥庫房、民族成藥調劑室、周轉庫等。 實地考查。

每少1個部門（組），扣0.5分。 3
5.2.2民族藥房應當遠離各種污染源，配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。 民族藥房距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風、除塵、防積水、消防設施，每少一種扣1分。 4
5.2.3民族藥房（成藥調劑室、飲片調劑室），民族藥制劑室面積應當與醫院的規模和業務需求相適應。 民族藥房(成藥調劑室、飲片調劑室)、民族藥制劑室面積與醫院的規模和業務需求不相適應，每項扣2分。 4
5.2.4民族藥藥房的設備（器具）應當與醫院的規模和業務需求相適應。 設備（器具）與醫院的規模和業務需求不相適應，酌情扣分。 3
5.2.5民族藥藥房人員配備與醫院的規模和業務相適應。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料，并實地考查。 民族藥藥房人員配備與醫院的規模和業務不相適應，酌情扣分。 2
5.2.6民族藥藥房主任或副主任中，應當有主管民族藥藥師以上專業技術職務任職資格的人員。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。 不符合要求，不得分。 2
5.2.7民族藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業技術職務任職資格和民族藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富民族藥飲片鑒別經驗的老藥工。民族藥飲片調劑復核人員應具有主管民族藥藥師以上專業技術職務任職資格。煎藥室負責人應為具有民族藥藥師以上專業技術職務任職資格的人員，煎藥人員應為民族藥藥學專業人員或經培訓取得相應資格的人員。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。 不符合要求，每人扣1分。 5
5.2.8制定以民族藥內容為主的在職教育培訓制度和培訓計劃，并組織實施。 查閱評審前2年相關材料 無培訓制度和培訓計劃，不得分；有培訓計劃，未實施，扣1分。 2
5.3規范管理民族藥。（22分）
★5.3.1建立民族藥飲片（包括原料藥、卡擦藥等,下同）招標采購制度，采購程序符合相關規定，供應商資質齊全并對其定期評估。 查閱相關資料（如采購制度、采購計劃、供應商資質檔案、評估記錄等）。 無民族藥飲片采購制度或供應商資質不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產品，不得分；采購制度不完善，扣2分。評估記錄不完整，扣2分 4
5.3.2民族藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。 查閱民族藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質量驗收記錄或入庫清單。 無制度或無記錄，不得分；制度不完善，記錄不完整，扣2分。 4
5.3.3民族藥儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護。 查閱相關資料，并實地考察。 民族藥有變質、霉變、生蟲、串藥等現象或無儲存管理規范、制度，不得分；設施條件不完善，扣2分。養護記錄不完整，扣2分。 4
5.3.4按毒性民族藥、麻醉藥品管理的民族藥管理符合國家的相關法律法規。 查閱相關資料，實地考察，并抽查10張毒性民族藥、按麻醉藥品管理的民族藥處方。 未按規定實行雙人雙鎖管理，扣2分；賬物不符，扣2分；含毒性民族藥、按麻醉藥品管理的民族藥處方調劑不符合規定，每張扣0.5分。 4
5.3.5建立民族藥處方調劑制度和操作規范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內。 查閱相關資料，實地考察，并抽查1日民族藥處方和調劑后的民族藥處方20張。 無飲片調劑制度和操作規范，不得分；未按規定審核或無復核簽字，每張處方扣0.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。 6
5.4參照執行中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題規定。（5分）
現場抽查10種民族藥飲片的調劑、給付（查閱相關資料，現場訪談醫師和藥房工作人員）。 民族藥飲片調劑、給付不符合規定，每1種扣0.5分。 5
5.5加強醫療機構民族藥制劑管理。（13分）
5.5.1有院屬民族藥制劑室，制劑室符合相關要求。 查閱相關資料并實地考察。 無院屬民族藥制劑室，不得分；制劑室不符合相關要求，扣2分。 5
5.5.2民族藥制劑的配制管理規范，委托加工的制劑須經相應部門批準，按照相關的規定執行。 無制劑配制記錄或未經批準委托加工或委托加工批件不符合規定，不得分；配制記錄不完善，扣2分。 5
5.5.3民族藥制劑在醫療機構之間的調劑使用符合相關規定。 查閱相關資料。 民族藥制劑在醫療機構之間的調劑使用不符合規定，不得分。 3
5.6臨床藥師參與民族藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分） 5.6.1醫院配備有負責臨床藥學工作的藥師，提供民族藥咨詢服務，促進民族藥合理使用。 查閱相關資料并實地考查。 無臨床藥師，扣1分；
無民族藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。 2
5.6.2建立民族藥安全性監測管理制度和民族藥藥品不良反應事件報告制度，按規定報告民族藥不良反應。 查閱相關資料并抽查3份病歷。 無制度或無民族藥不良反應報告記錄，不得分；未按照規定上報不良反應，每例扣1分。 2
5.6.3定期開展民族藥處方評價工作，規范處方（用藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為。 查看評審前3年相關材料。 未開展評價工作，不得分；評價內容不完善，扣2分；評價結果未公布，扣2分。 3
5.6.4對患者開展民族藥及民族藥合理用藥知識宣傳與教育。 查看評審前3年相關材料。 未開展宣傳與教育，不得分。 3

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第六章 民族醫護理（ 60 分）

評價指標 評價方法 評分細則 分分值
6.1參照中醫醫院中醫護理工作指南開展民族醫護理工作。（22分） 6.1.1制定落實《指南》的計劃與具體措施（可體現在醫院年度工作計劃中）。 查閱相關資料并抽查1項措施的落實情況。 無相關計劃和措施，不得分；措施未落實，每項扣 1 分。 3
6.1.2明確護理管理部門的民族醫護理管理職能和管理人員職責。 查閱相關資料。 護理管理部門的職能不明確，扣 1 分；主管院長、護理部主任、護士長的職責不明確，每人扣 0.5 分。 2
6.1.3病房護理人員總數與病區實際開放床位數的比例達到0.4:1的要求。 實地考查，并抽查近3個月護理人員排班表。 病房護理人員總數與病區實際開放床位數的比例不符合要求，不得分。 　3
6.1.4制定護理人員民族醫藥知識與技能的培訓計劃，體現不同層次人員的培訓內容與學時要求，定期考核，措施到位。 查閱培訓計劃及中級、初級護士技術檔案各2份。 無計劃或計劃中未體現民族醫藥內容，不得分；計劃未落實或原始資料記錄不全面，每份技術檔案扣 0.5 分；培訓內容與學時不符合要求，每份技術檔案扣0.5 分。 4
★6.1.5積極開展民族醫護理技術操作，科室開展民族醫護理技術項目不少于2項。 抽查2個科室，查閱相關資料并實地考查。 醫院未開展民族醫護理技術操作，不得分；科室開展民族醫護理技術項目少于2項，每科扣 1 分。 4
6.1.6開展民族醫特色護理質量評價工作。 查閱上年度相關資料。 未開展民族醫特色護理質量評價工作，不得分；記錄不完整，扣 1 分。 3
6.1.7建立護理與醫務、藥劑、后勤等相關部門支持開展民族醫護理工作的協調機制，并定期（至少每年1次）召開會議。 查閱相關資料。 無會議記錄，不得分；協調機制落實不到位，扣 1 分。 3
6.2積極開展民族醫特色護理。（17分） 6.2.1制定民族醫護理常規并組織實施。 現場抽查2個病區的相關資料。 民族醫護理常規少于2個，每個病區扣3分；未組織實施，每個病種扣 1分。 6
6.2.2積極開展專科民族醫特色護理，包括為患者提供具有民族醫藥特色的康復和健康指導。 抽查1個病區，查閱相關資料并實地考查，每個病區訪談1名患者。 未開展專科民族醫特色護理，不得分；未提供具有民族醫藥特色的康復和健康指導，扣3分。 7
6.2.3在入院評估等資料中，體現民族醫特色護理內容。 抽查2份相關記錄，并實地考查。 未體現民族醫特色護理內容，每份扣2分。 4
6.3護士掌握本科常見病的民族醫護理常規和民族醫護理技術操作，能夠提供具有民族醫藥特色的康復和健康指導。（21分） 6.3.1護士掌握本科常見病的民族醫護理常規。

現場考核2名護士（含1名護士長）。 護士長未掌握本科常見病的民族醫護理常規，扣 3.5 分，護士未掌握，扣 2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分，最多扣 2 分）。 6
6.3.2護士掌握民族醫護理技術操作。 按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分≥85但<90分，每人扣1分；≥80但<85分，每人扣3 分；<80分，每人扣5分。 9
6.3.3護士能提供具有民族醫藥特色的康復和健康指導。 現場考核2名護士。 護士不能提供具有民族醫藥特色的康復和健康指導，不得分；內容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分，最多扣 2 分。） 6


第七章 文化建設（55分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
7.1醫院重視民族醫藥文化建設。（6分） 7.1.1參照執行《關于加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》及《中醫醫院中醫藥文化建設指南》等相關文件要求。 查閱相關資料。 無相關會議記錄，不得分。 3
7.1.2制定醫院民族醫藥文化建設方案并組織實施。 查閱相關資料，并抽查2項措施的落實情況。 未制定實施方案，不得分；措施未落實，每項扣 1.5 分。 3
7.2醫院價值觀念體系體現民族醫藥文化。（10分） 7.2.1醫院宗旨充分體現民族醫藥文化的價值觀念。 查閱相關資料，并實地考查。 無醫院宗旨或未體現，不得分；正在征集或制定過程中，扣 1.5 分；體現不充分，扣1分。 3
7.2.2醫院發展戰略體現發展民族醫藥事業、提供民族醫藥服務的總體定位。 無發展戰略或未體現，不得分；正在征集或制定過程中，扣 1.5 分；體現不充分,扣 1 分。 3
7.2.3院訓體現民族醫醫院的宗旨。 無院訓或未體現，不得分；正在征集或制定過程中，扣 2 分；體現不充分,扣1.5 分。 4
7.3建立并不斷完善行為規范體系，形成富含民族醫藥文化特色的服務文化和管理文化。（16分） 7.3.1醫師診療行為規范，體現民族醫理念和思維。 現場考核3名中醫類別民族醫執業醫師。 診療行為不規范，每人扣 2 分；診療行為未體現民族醫藥理論和技術方法的運用，每人扣 1.5 分。 6
7.3.2醫院員工言語儀表規范。 現場考核3名員工（窗口服務人員、醫技人員，門診服務臺人員各1名）。 醫院員工言語儀表不規范，每人扣 1 分。 3
7.3.3具有體現民族醫藥文化的特定禮儀。 查閱相關資料。 無特定禮儀，不得分。 3
7.3.4制定體現民族醫醫院特點的規章制度和《員工手冊》，并開展培訓。 查閱相關資料。 未制定相關規章制度和《員工手冊》，不得分；未體現民族醫醫院特點，扣 3 分；未開展培訓，扣 2 分。 4
7.4參照民族醫醫院環境形象建設范例，開展民族醫醫院環境形象體系建設。（23分） 7.4.1庭院建設體現民族醫藥文化。 實地考查。 庭院建設未體現民族醫藥文化，不得分，體現不充分，扣 2 分。 3
★7.4.2門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳民族醫藥知識，使用民族醫病名和民族醫術語，并與所在科室的民族醫藥特色相結合，民族藥候藥區宣傳民族醫藥相關知識。 門診走廊、候診區和住院部走廊未宣傳民族醫藥知識，每個區域扣 5 分；未使用民族醫病名或民族醫術語，每個區域扣 3 分；未與科室特色相結合，每科扣2 分；民族藥侯藥區未宣傳民族醫藥相關知識，扣 5 分；宣傳不充分，扣 3 分。 20



第八章 “治未病”服務（40分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
8.1為發展“治未病”服務提供支撐。（6分） 8.1.1醫院的中長期發展規劃和年度工作計劃中有發展“治未病”服務的內容，有明確的發展目標。 查閱相關資料。 醫院的中長期發展規劃和年度工作計劃中無發展“治未病”服務的內容，不得分；發展目標不明確，扣 1.5 分。 3
8.1.2醫院制定發展“治未病”服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。 查閱相關資料，并抽查2項措施的落實情況。 醫院未制定開展“治未病”服務的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣 1 分；部分落實，每項扣 0.5 分。 3
8.2按照要求，合理設置和建設“治未病”服務平臺。（17分） 8.2.1具有提供“治未病”服務的平臺，具備健康狀態辨識、風險評估、健康咨詢與指導、健康干預等功能。 查閱相關資料，實地考查。 無“治未病”服務提供平臺，功能不滿足，不得分。 4
8.2.2人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫護人員不少于4人，民族醫藥人員≥70%，其中應當有一名高年資主治醫師以上專業技術職務任職資格的民族醫執業醫師。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。 醫護人員配備不足4人，或中醫類別民族醫人員＜70%，或無高年資主治醫師以上專業技術職務任職資格的民族醫專業醫師，酌情扣分。 5
8.2.3設備配置滿足“治未病”服務需要。 查閱科室設備清單，并實地考查。 設備配置不能滿足“治未病”服務需要，酌情扣分。 4
8.2.4建立有關工作制度、服務規范和技術操作規范。 查閱相關資料。 無工作制度，扣 1 分；無服務規范，扣 1 分；無技術操作規范，扣 2 分；工作制度、服務規范不全，每項扣 0.5 分；技術操作規范不全，扣 1 分。 4
8.3按照要求規范提供“治未病”服務。（10分） 8.3.1提供規范化“治未病”服務，服務流程合理。 查閱相關材料，并實地考查。 未提供服務，不得分；流程不合理，扣 1
分；不能提供原始材料，扣 1 分。 2
8.3.2建立健康管理數據庫。 未建立數據庫，不得分；不能提供原始材料，扣 2 分。 3
8.3.3開展健康體檢和評估。 未開展健康體檢和評估，不得分；民族醫體檢和評估不到位，扣 1 分。 2
8.3.4提供“治未病”干預服務（包括民族醫健康教育和指導，民族醫技術方法干預等）。 未提供民族醫干預服務，不得分；服務不到位，扣 2 分。 3
8.4積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規范。（7分） 8.4.1積極應用“治未病”服務技術≥3項。 查閱相關資料，并實地考查。 未開展，不得分；＜3項，每少1項，扣 2分。 4
8.4.2技術應用符合相關規范。 技術應用不規范，每項扣 1 分。 3

第二部分 綜合服務功能（350分）

第一章 基本要求和醫院服務（40分）
一、醫院設置、功能和任務（7分）

評審指標 評審方法 評審細則 分值
1.1.1堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。（4分） 1.1.1.1醫院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。 查閱相關資料。
未體現公益性，不得分。 2
1.1.1.2參加并完成各級衛生、中醫藥管理部門指定的社會公益項目。
未參加并完成各級衛生、中醫藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫療衛生事業項目或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。
2

★1.1.2.醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，醫院床位數、科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級民族醫醫院基本標準。（3分） 查閱相關資料。 不符合要求，不得分。 3

二、醫院服務（17分）

評審指標 評審方法 評審細則 分值
1.2.1醫院有改善診療環境，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。（9分） 1.2.1.1改善診療環境，就診、住院的環境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。 查閱相關資料，并實地考查。 診療環境不符合要求，每項扣0.3分；無保護患者隱私的管理措施，扣0.5分。
2
1.2.1.2支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診，完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準. 查閱相關資料，并實地考查。 無支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診的措施，扣1分；無患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，每項扣0.5分 。 2
1.2.1.3開展雙向轉診,有完善的工作制度和流程。 未制定雙向轉診制度、工作流程，不得分；執行不力，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
1.2.1.4醫院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。 實地考查。 秩序混亂，每處扣0.5分。 2
1.2.1.5評審前3年，醫院平均住院日呈下降趨勢。 查閱相關資料。 未呈下降趨勢，扣1分。 1
1.2.2急診綠色通道管理規范，急危重癥患者得到及時救治。
（3分） 1.2.2.1加強急診工作，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。 查閱相關資料，并實地考查。
首診負責制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分； 1
1.2.2.2建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規范、急危重癥優先診治的相關規定。 未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點病種服務流程與規范，扣0.5分；無急危重癥優先診治的相關規定，扣0.5分。 1
1.2.2.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。
查閱相關資料，并實地考查。 無相關制度，不得分；需急診會診患者在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、心內科、腦病科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業組）專科會診的比例未達到95%以上，扣0.5分。 1
1.2.3維護患者合法權益，加強投訴管理。（3分） 1.2.3.1公開醫療價格收費標準，公開基本醫療保障支付項目。 查閱相關資料，并實地考查。 未公開醫療價格收費標準，扣0.5分；未公開基本醫療保障支付項目，扣0.5分。 1
1.2.3.2建立相關制度，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利和參保患者對醫療保障制度支付項目的知情同意權利。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。 查閱相關資料。 無制度，不得分；制度不完善，扣0.5分。
1
1.2.3.3實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。 查閱相關資料，并實地考查。 未實行“首訴負責制”，扣0.5分；無專門部門，扣0.5分；未公布投訴地點及方式，扣0.3分；無處理患者投訴記錄，扣0.3分。 1
1.2.4為住院患者提供營養指導、配餐、煎藥等相關服務。（1.5分） 實地考查。 不能提供相關服務，每項扣0.5分。 1.5
1.2.5 執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。（0.5分） 查閱相關資料，并實地考查。 無相關計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標識，不得分。 0.5




三、應急管理（9分）
評審指標 評審方法 評審細則 分值
1.3.1根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。（2分） 查閱相關資料。 無專門部門負責傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監督檢查、總結分析，扣0.5分；門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分；發生傳染病漏報，扣0.5分；發生管理原因導致傳染病播散，扣0.5分。 2
1.3.2遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的要求，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。（2分） 1.3.2.1醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務，能承擔突發公共事件的醫療救援和防控工作。 查閱相關資料。 應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務不明確，扣0.5分；參與突發事件醫療救援和突發公共衛生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。 1
1.3.2.2有主管職能部門負責應急管理工作，醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 查閱相關資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人）。 無主管職能部門負責應急管理工作，扣0.2分；醫院總值班無明確職責和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負責人具體職責與任務，扣0.2分；不知曉相關職責，每人扣0.3分。 1
1.3.3加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。（2分） 1.3.3.1有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。院長是醫院應急管理的第一責任人。 查閱相關資料。 無應急工作領導小組，不得分；院長不是第一責任人，扣0.3分。 0.5
1.3.3.2有院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調人。 無協調機制、部門和人員，每項扣0.2分。 0.5
1.3.3.3有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。建立以中醫藥專家為主的應急技術專家隊伍。 無應急隊伍，或未建立以中醫藥專家為主的應急技術專家隊伍，不得分；人員構成不合理，職責不明確，扣0.5分。 1
1.3.4明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（1分） 查閱相關資料。 無應急指揮系統或無應急預案，不得分；應急響應機制不完備，扣0.5分；未制訂各種專項預案，扣0.5分；未明確應對不同突發公共事件的標準操作程序，扣0.5分。 1
1.3.5開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。（2分） 1.3.5.1醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓。相關人員掌握主要應急技能和防災技能。 查閱相關資料，并訪談3名醫務人員。
無培訓及考核計劃，或未開展培訓，不得分，不掌握主要應急技能和防災技能，每人扣0.3分。 1.5
1.3.5.2醫院每年開展各類突發事件預案應急演練和突發大規模傳染病爆發的綜合演練。 未開展各類突發事件預案應急演練，不得分；未開展突發大規模傳染病爆發的綜合演練，扣0.3分。 0.5
四、臨床醫學教育及科研（7分）

評審指標 評審方法 評審細則 分值
1.4.1承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構）民族醫藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（2分） 查閱相關資料，并實地考查。 未承擔培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構）民族醫藥人才的指令性任務，扣1分；無相關制度扣0.5分；無具體措施扣0.5分。； 2
1.4.2承擔醫學院校醫學生的民族醫臨床教學和實習任務或承擔本地區民族醫全科醫師培養任務。（2分） 查閱相關資料。 未承擔中等及以上衛生類專業教育臨床教學任務或未承擔對鄉鎮衛生院及村衛生室的人員培訓任務，扣1分；無專（兼）職人員負責教學管理工作，扣1分。 2
1.4.3有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。（1分） 查閱相關資料。 無制度保障衛生技術人員的繼續醫學教育工作，不得分。 1
1.4.4有鼓勵醫務人員參與民族醫藥科研工作的制度和辦法，開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施。（2分） 查閱相關資料。 無制度和辦法，扣1分，未開展調查研究，扣0.5分；無科研經費支持及相應的科研條件與設施，扣0.5分。 2






第二章 患者安全（30分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）
2.1.1對就診患者施行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 查閱相關資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。 未制定患者身份標識制度，不得分；病歷信息不準確，每份病歷扣0.6分。 3
★2.1.2在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。 查閱相關資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫囑開具與執行、發藥、手術等）。 無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。 4
2.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。 查閱相關資料，并抽查兩組轉科交接登記制度落實情況。 無轉科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。 3
2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。 抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。 未使用“腕帶”，每人扣1分。 1
2.2確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。（6分） ★2.2.1建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。 查閱相關資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現場考查。 未制定手術安全、風險評估制度與工作流程，或未執行手術安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。 3
2.2.2建立手術部位識別標示制度與可執行的工作流程，對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。 查閱相關資料，訪談2名不同科室的手術醫生。 未制定相關制度與工作流程，或無規范、統一的標記或無規定，不得分；醫生不了解相關制度和流程，每人扣0.5分。 3
2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。（8分） 2.3.1根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。 查閱相關資料，并訪談醫師、護士、醫技人員各1人。 無制度與工作流程，或無醫院“危急值”項目表，不得分；不熟悉相關制度和工作流程，不知曉項目及內容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 3
2.3.2嚴格執行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫護人員應記錄患者識別信息、“危急值”內容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄，醫師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處置并記錄。 抽查5項“危急值”處理記錄，并現場追蹤考查。 “危急值”處理記錄不符合要求，每項扣0.5分。 3
2.3.3建立主動報告醫療安全（不良）事件的制度和工作流程。 查閱評審前3年相關資料，現場訪談2名醫師。 無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2
2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發生。（5分）
2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。 查閱相關資料。 無報告制度、處理預案及工作流程，不得分。 3
2.4.2制定壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。 查閱相關資料，現場訪談2名護士。 無風險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護理規范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2


第三章 醫療質量（170分）

一、醫療質量管理組織與制度（10分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.1.1建立醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。（3分） 查閱評審前3年相關資料。 未建立醫院質量管理責任體系，不得分；院長非醫療質量管理第一責任人，扣1分；科室未成立以科主任為負責人的質量管理小組，扣1分。 3
3.1.2合理設置醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分） 查閱評審前3年相關資料。
無醫院質量與安全管理委員會，不得分，各質量管理相關小組（醫療質量、藥事管理與藥物治療學、醫院感染、病案、輸血、護理質量）每少1個，扣0.3分；質量與安全管理相關組織未定期研究醫療質量管理等相關問題，每個扣0.3分。 3
3.1.3醫療、護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。（4分）
查閱評審前3年相關資料。 無醫療質量管理和持續改進實施方案，不得分；未建立考核標準、考核辦法、質量指標等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分。 4







二、醫療技術管理（15分）

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