浙江省紹興市人民政府

紹興市人民政府關于印發紹興市職工基本醫療保險辦法（試行）的通知

紹政發〔2012〕44號



各縣（市、區）人民政府，市政府各部門：
　　現將《紹興市職工基本醫療保險辦法（試行）》印發給你們，請結合實際，認真貫徹執行。
　　
　　
　　
　　
　　二○一二年六月二十七日

　　
　　
紹興市職工基本醫療保險辦法（試行）

第一章 總　則

　　第一條 為完善職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，提高職工醫療保障水平，促進經濟社會和諧發展，根據《中華人民共和國社會保險法》及國家有關基本醫療保險政策規定，結合本市實際，制定本辦法。
　　第二條 本辦法適用于紹興市范圍內的下列單位和個人：
　　（一）國家機關、事業單位、社會團體、各類企業、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶（以下統稱用人單位）及其職工（含雇工，下同）和退休（退職）人員；
　　（二）參加職工基本養老保險的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱靈活就業人員）；
　　（三）領取失業保險金期間的失業人員；
　　（四）其他按規定參保的人員。
　　第三條 職工醫保應遵循“依法參保、全面覆蓋、合理籌資、保障基本”的原則。
　　第四條 職工醫保實行市級統籌、屬地管理，實施調劑金制度。紹興市區、各縣（市）分別作為職工醫保參保地，負責當地職工基本醫療保險基金（以下簡稱職工醫保基金）的籌集、使用和管理。
　　根據上級規定、經濟社會發展和職工醫保運行情況，可對職工醫保的籌資標準和醫療保險待遇進行調整。具體由市人力社保行政部門和市財政部門提出，報市人民政府同意后實施。
　　各縣（市）根據總體框架，結合本地實際和當地職工醫保運行情況，確定當地職工醫保的籌資標準和醫療保險待遇。
　　第五條 職工醫保的醫療保險年度為自然年度，即當年的1月1日起至12月31日止。

第二章 管理機構和職責
　　
　　第六條 市人力社保行政部門負責全市職工醫保工作。指導和督促各縣（市）人力社保部門開展職工醫保工作；指導社會保險經辦機構執行職工醫保制度；會同財政、審計等部門對職工醫保基金的收支、運行情況進行監督管理；會同財政、衛生、食品藥品監管等部門制定基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱兩定單位）管理考核制度，并對兩定單位和市外特約醫院職工醫保服務和管理情況進行監督和考核；負責職工醫保“一卡通”工作。
　　第七條 市發改部門負責醫療體制改革中涉及職工醫保的相關工作，負責兩定單位藥品、醫療項目價格管理。市財政部門負責建立相應的財政保障機制，會同市人力社保部門做好職工醫保基金管理工作，確保基金保值、增值。市地稅部門負責醫療保險費的征繳。市衛生和食品藥品監管部門負責對兩定單位的醫藥服務和質量的監督管理，規范醫藥服務行為，提高醫藥服務質量。市審計部門對職工醫保基金籌集、使用和管理情況依法審計。市民政、殘聯、公安等部門按照各自職責，配合做好職工醫保實施工作。
　　第八條 市社會保險經辦機構具體承辦紹興市區職工醫保的日常經辦工作，指導、督促各縣（市）社會保險經辦機構以及越城區、紹興高新技術開發區、袍江經濟技術開發區、鏡湖新區、濱海新城社保機構做好職工醫保經辦工作。負責紹興市區職工醫保的登記申報、待遇審核、支付結算和稽查稽核等工作；負責全市職工醫保基金預算草案的編制、決算報告的上報和職工醫保基金財務分析；與紹興市區兩定單位及市外特約醫院簽署管理服務協議，規范醫療服務行為；負責紹興市區社會保障卡的管理及“一卡通”實施工作；承擔職工醫保其他配套服務工作。
　　第九條 越城區政府和紹興高新技術開發區、袍江經濟技術開發區、鏡湖新區、濱海新城管委會做好本轄區內職工醫保工作，具體負責職工醫保政策宣傳、參保登記、資金籌集及其他組織管理工作。
　　第十條 鄉鎮政府（街道辦事處）做好本轄區內職工醫保的政策宣傳和相關業務經辦工作；協助做好社會保障卡的發放工作；完成上級政府和部門下達的其他醫保工作任務。
　　第十一條 各縣（市）政府全面負責當地的職工醫保工作，貫徹執行有關職工醫保的法律、法規和政策，制定職工醫保配套政策，督促有關部門做好當地職工醫保基金的籌集、管理、運行和職工醫保的“一卡通”等工作。
　　
第三章 醫療保險費的征繳和管理
　　
　　第十二條 醫療保險費由職工醫保基金和大病醫療保險金組成。職工醫保基金包括統籌金和個人賬戶金。
　　第十三條 醫療保險費由用人單位和參保人員按以下規定繳納：
　　（一）職工醫保基金的繳納：機關、事業和省部屬單位，單位繳費不低于工資總額的8%，在職職工個人繳費不低于本人上年度月平均工資（以下簡稱繳費工資）的2%；其他用人單位繳費不低于工資總額的5.5%，在職職工個人繳費不低于本人繳費工資的1%；靈活就業人員繳費不低于全省在崗職工月平均工資（以下簡稱省職平工資）的5.5%。用人單位在職職工繳費工資按實計繳，其中低于省職平工資的，以省職平工資計繳；高于省職平工資300%的，以省職平工資300%計繳。用人單位在職職工繳費工資按規定由所在單位申報，職工個人繳納的醫療保險費由所在單位代扣代繳。其中，紹興市區機關、事業和省部屬單位，單位按工資總額的8%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納；其他用人單位按工資總額的6.5%繳納，在職職工按本人繳費工資的1%繳納；靈活就業人員按省職平工資的6.5%繳納。省職平工資的參照標準為：每年1至5月份為上上年度省職平工資，6至12月份為上年度省職平工資。首次參保和續保的職工，以用人單位申報的月工資確定其個人繳費工資；
　　（二）大病醫療保險金的繳納：參加職工醫保人員，按規定繳納的大病醫療保險金按不高于省職平工資的0.5%繳納。其中，紹興市區按規定繳納大病醫療保險金的人員，其單位按每人每月5元標準繳納。單位已不存在的退休人員，由托管單位繳納或個人繳納，個人繳納的，由社保經辦機構按月在其養老金中代扣代繳；靈活就業人員由個人繳納。
　　第十四條 參保人員按國家規定辦理退休時，其職工醫保基金的視作繳費年限和實際繳費年限累計須滿20年（其中實際繳費年限須滿5年），方可享受退休人員醫療保險待遇。不足規定年限的，由用人單位或參保人員個人按規定一次性補繳后，方可享受退休人員醫療保險待遇。補繳基數和繳費比例按辦理補繳手續時的標準確定。
　　第十五條 參保人員首次參保或中斷后續保的，可設待遇等待期，待遇等待期間發生的醫療費用，醫療保險費不予支付，待遇等待期結束后方可按規定享受醫療保險待遇。參保人員在參保當月辦理醫療保險關系異地轉入接續手續且轉入的醫療保險關系與當月連續的，參保當月可享受醫療保險待遇。
　　紹興市區用人單位在職職工當月參保、次月享受醫療保險待遇；靈活就業人員首次參保或中斷3個月后續保的，須參保滿3個月并按規定足額繳納醫療保險費后方可享受醫療保險待遇；中斷3個月內續保的，須按補繳當月繳費標準足額補繳中斷期醫療保險費，醫療保險待遇從續保次月起享受。
　　第十六條 醫療保險費由各級地方稅務部門負責征收，納入社會保障基金財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用，不得減免，用人單位繳納的醫療保險費按規定列支。
　　第十七條 職工醫保基金、大病醫療保險金按照社會保險基金計息辦法計息。
　　第十八條 達到法定退休年齡時，職工基本養老保險延繳人員可按靈活就業人員標準按月繳納職工醫保費，按規定享受相應的職工醫保待遇。
　　第十九條 法定勞動年齡段內參加居民醫保的人員，如參加職工醫保的，在按國家規定辦理退休時，按規定補足費用后，其參加居民醫保的年限可視作職工醫保繳費年限。具體補繳標準按補繳時職工醫保規定的靈活就業人員年繳費標準與居民醫保規定的個人年繳費標準之間的差額補繳，每補足一年視作一年。
　　
　　
第四章 統籌金和個人賬戶金
　　
　　第二十條 參保人員普通門診、特殊病種門診和住院時發生的符合《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》規定除自費、自理費用外的醫療費用（以下簡稱政策范圍內費用），起付標準以上、最高支付限額以內的由統籌金按本辦法規定支付。
　　第二十一條 參保人員的個人賬戶金按下列規定建立：用人單位在職職工的個人賬戶金不低于本人繳費工資的2%；靈活就業人員不低于省職平工資的2%；退休人員不低于省職平工資的3%。
　　紹興市區機關、事業和省部屬單位在職職工的個人賬戶金為本人繳費工資的4%；其他用人單位在職職工的個人賬戶金為本人繳費工資的2%；靈活就業人員為省職平工資的2%。在職職工和靈活就業人員每月的個人賬戶金不足60元的，補足到60元。退休人員的個人賬戶金為省職平工資的5%，省職平工資的參照標準按本辦法第十三條第（一）項規定執行。參保人員的個人賬戶金從足額繳費的次月起按月劃入。
　　第二十二條 個人賬戶金的管理：
　　（一）個人賬戶金分為當年個人賬戶金和歷年結余賬戶金；
　　（二）個人賬戶的本金和利息為個人所有，可以按規定結轉下年度使用、轉移、依法繼承或退還本人。
　　第二十三條 個人賬戶金的使用：
　　（一）個人賬戶金用于支付參保人員在兩定單位就醫、購藥發生的政策范圍內費用中按規定由個人自付的醫療費用；
　　（二）歷年結余賬戶金可支付符合《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》內按規定由個人自理的醫療費用；
　　（三）歷年結余賬戶金可支付《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》范圍外臨床必須、合理的醫療費用和除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費用等，具體由市人力社保行政部門另行制定。
　　
第五章 基本醫療待遇
　　
　　第二十四條 參保人員在定點醫療機構住院的起付標準為：三級醫療機構800元，二級醫療機構600元，其他醫療機構和實行國家基本藥物制度的鄉鎮（街道）社區衛生服務中心、衛生院及所轄服務站（以下簡稱基層醫療衛生機構）400元。
　　（一）同一醫保年度內第二次住院的，第二次起付標準以入住醫院起付標準的50%計算，第三次住院起不再計算起付標準；
　　（二）參保人員在不同級別醫院住院的，個人自付費用必須達到高一級醫院起付標準額度（包括家庭病床）后方可由統籌金按規定支付。住院期間發生轉院的，起付標準按一次計算。從低級別醫院轉往高級別醫院時，起付標準按高級別醫院計算；從高級別醫院轉往低級別醫院時，起付標準不再調整。住院期間跨醫保年度的，起付標準、統籌金報銷比例等均以出院結算日為準；
　　（三）設立家庭病床以后住院的或出院以后設立家庭病床的，起付標準均應分別計算。家庭病床的設立不跨年度，每半年計算一次起付線；
　　（四）急診留院觀察發生的費用納入普通門診。不符合住院指征的住院費用不納入住院報銷范圍；
　　（五）參保人員轉外地定點醫療機構住院，或臨時外出突發疾病在當地定點醫療機構急診的，其符合職工醫保基金支付范圍的醫療費用，先由個人按特約醫院自理5%、非特約醫院自理15%后，再按規定結算；
　　（六）參保人員普通門診和特殊病種門診應在市內定點醫療機構醫療，確因疾病治療需要轉市外定點醫療機構門診醫療的，先由個人按特約醫院自理5%、非特約醫院自理15%后，再按規定結算；
　　（七）特殊病種門診的起付標準為400元。特殊病種的診斷標準和治療范圍由市人力社保行政部門另行制定。
　　第二十五條 一個醫保年度內，住院和特殊病種門診累計最高支付限額應達到上年度全市在崗職工平均工資的6倍以上。具體由市人力社保行政部門和市財政部門提出，報市政府同意后定期公布。
　　第二十六條 一個醫保年度內，參保人員在定點醫療機構普通門診發生的政策范圍內費用，起付標準以上至最高支付限額部分，在職職工（含靈活就業人員，下同）報銷不低于50%，退休人員報銷不低于60%；在基層醫療衛生機構普通門診醫療的，報銷比例可適當提高。普通門診起付標準為400元，最高支付限額不低于4000元。
　　一個醫保年度內，紹興市區參保人員在定點醫療機構普通門診發生的政策范圍內費用，起付標準400元以上、最高支付限額5000元以下部分，在基層醫療衛生機構醫療的，在職職工報銷70%，退休人員報銷80%；在其他定點醫療機構醫療的，在職職工報銷60%，退休人員報銷70%。
　　第二十七條 一個醫保年度內，參保人員住院和特殊病種門診發生的政策范圍內費用，起付標準至5萬元，在職職工報銷不低于80%，退休人員不低于85%；5萬元至10萬元，在職職工報銷不低于85%，退休人員不低于90%；10萬元以上至最高支付限額部分，在職職工報銷不低于90%，退休人員不低于95%。參保人員在基層醫療衛生機構住院治療的，報銷比例可適當提高。
　　一個醫保年度內，紹興市區參保人員住院和特殊病種門診發生的政策范圍內費用，起付標準至5萬元，在基層醫療衛生機構醫療的，在職職工報銷85%，退休人員報銷90%，在其他醫療機構醫療的，在職職工報銷80%，退休人員報銷85%；5萬元至10萬元，在基層醫療衛生機構醫療的，在職職工報銷90%，退休人員報銷95%，在其他醫療機構醫療的，在職職工報銷85%，退休人員報銷90%；10萬元以上至最高支付限額部分，在職職工報銷90%，退休人員報銷95%。
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第六章 其他醫療待遇
　　
　　第二十八條 大病醫療保險。參加大病醫療保險的人員，在一個醫保年度內住院及特殊病種門診累計發生的政策范圍內費用，超過最高支付限額以上部分，大病醫療保險報銷不低于85%，上不封頂。
　　紹興市區參加大病醫療保險的人員，在一個醫保年度內住院及特殊病種門診累計發生的政策范圍內費用，超過最高支付限額以上部分，大病醫療保險報銷90%；一個醫保年度內，住院和特殊病種門診發生的政策范圍內費用，在職職工個人負擔1.5萬元、退休人員個人負擔1.2萬元以上部分，大病醫療保險給予60%補助，最高補助額度為5萬元。
　　各縣（市）可對醫療費個人負擔較重的參加大病醫療保險的人員，進行醫療費困難補助，醫療費困難補助資金在大病醫療保險金中支付。
　　第二十九條 企業補充醫療保險。企業在參加職工醫保的基礎上，可以建立職工補充醫療保險。主要用于補充參保人員個人賬戶金、補助個人醫療費負擔過重等情況。企業補充醫療保險費，在不超過職工工資總額5%標準內的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除；超過的部分，不予扣除。

第七章 醫療服務管理
　　
　　第三十條 經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構、經食品藥品監管部門批準并持有《藥品經營許可證》和工商營業執照的零售藥店，均可按規定申請定點資格。
　　第三十一條 參保人員需轉市外醫療機構住院治療的，本人應提出申請，由定點醫院副主任醫師以上職稱人員提出意見且經該醫療機構同意，也可經當地社會保險經辦機構同意，每次轉市外醫療機構就醫只限一家醫院。
　　常駐外地（三個月以上）和異地居住（安置）的本市參保人員憑相關證明材料經當地社會保險經辦機構同意后，可在居住地定點醫療機構中選擇三家作為就醫醫院。
　　參保人員患特殊病種需門診治療的，應按規定持相關材料到當地社會保險經辦機構辦理相關手續，辦理后特殊病種人員可選擇一至兩家市內定點醫療機構作為特殊病種門診指定醫院。需轉市外定點醫療機構醫療的，須經當地社會保險經辦機構同意，且只能選擇一家醫療機構。
　　第三十二條 參保人員患癱瘓、惡性腫瘤晚期的，由定點醫療機構專職醫生填寫《設立家庭病床申請表》，經該醫療機構同意，報當地社會保險經辦機構。家庭病床醫療費用按住院醫療費用相同辦法支付。
　　第三十三條 定點醫療機構應嚴格執行《浙江省醫療服務價格手冊》、《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》的有關規定，對參保人員就醫用藥選擇安全有效、價格合理的藥品和醫療服務項目。按衛生部《處方管理辦法》規定掌握中西藥處方量，肝炎、結核病和高血壓、精神病、糖尿病、惡性腫瘤等特殊病種范圍內疾病的藥品不超過一個月量，住院患者出院時需鞏固治療的，藥品劑量參照上述執行，不包含醫療服務項目。
　　第三十四條 下列醫療費用不納入職工醫保基金支付范圍：
　　（一）應當從工傷保險基金中支付的；
　　（二）應當由第三人負擔的；
　　（三）應當由公共衛生負擔的；
　　（四）在境外就醫的。
　　　　
第八章 監督管理
　　
　　第三十五條　各級人力社保行政部門會同有關部門應積極推進職工醫保結算制度改革，實施總額控制下的多種結算方式，有效控制醫療費用過快增長，減輕參保人員負擔。
　　第三十六條　職工醫保基金堅持收支平衡的原則，實行收支兩條線管理。任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用基金，也不得用于平衡財政預算。　　
　　第三十七條　職工醫保調劑金制度按《紹興市人民政府辦公室關于基本醫療保險調劑金管理的實施意見》（紹政辦發〔2009〕192號）規定執行。
　　第三十八條　對職工醫保工作成績顯著的兩定單位及其工作人員以及舉報投訴職工醫保違規行為者,以適當方式給予表彰和獎勵。
　　第三十九條 實施職工醫保政策中，違反《中華人民共和國社會保險法》有關規定的，由相關行政部門依法予以處罰。
　　第四十條　各級人力社保行政部門和社會保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，構成違紀的，依法予以行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第九章 附 則
　　
　　第四十一條　本辦法所稱自費費用是指不列入基本醫療保險范圍、按規定完全由參保人員個人負擔的項目費用。如基本醫療保險目錄范圍外藥品、診療項目和伙食費，空調費，中藥煎藥費等。
　　自理費用是指雖列入基本醫療保險范圍但按規定由參保人員個人負擔一定比例的費用。如乙類藥品、檢查、治療中按比例自理部分，床位費超過規定標準以上部分，材料費中超過最高限額部分，轉外就醫按比例個人承擔部分等。
　　自付費用是指列入基本醫療保險范圍但按規定由參保人員自己負擔的起付標準和報銷時個人按比例負擔的部分。
　　首次參保是指未參加過職工醫保的參保人員，第一次申請辦理參保登記，建立醫療保險關系和個人賬戶。
　　中斷是指參保人員因中斷工作或長期欠費等原因中斷繳費。中斷期間，保留醫療保險關系和個人賬戶，并不再產生新的應繳記錄，核銷已產生的應繳記錄。
　　續保是指中斷人員申請繼續繳納職工基本醫療保險費。
　　第四十二條 本辦法由紹興市人力社保行政部門負責解釋。
　　第四十三條 各縣（市）可根據本辦法規定制定實施意見。
　　第四十四條　本辦法自2013年1月1日起施行。原《紹興市區城鎮職工基本醫療保險辦法》（市政府令第79號）、《紹興市人民政府關于完善紹興市區城鎮職工基本醫療保險辦法的意見》（紹政發〔2008〕36號）、《紹興市人民政府關于進一步完善紹興市區城鎮職工基本醫療保險辦法的意見》（紹政發〔2009〕29號）同時廢止。我市原有關職工醫保政策與本辦法不一致的，以本辦法為準。