甘肅省隴南市人民政府辦公室

轉發隴南市市直城鎮職工基本醫療保險住院費用結算管理辦法和隴南市市直城鎮職工基本醫療保險個人賬戶管理辦法的通知

隴政辦發〔2010〕83號


各縣（區）人民政府，市直各單位：

經市政府會議討論同意，現將市人力資源和社會保障局關于《隴南市市直城鎮職工基本醫療保險住院費用結算管理辦法》和《隴南市市直城鎮職工基本醫療保險個人賬戶管理辦法》轉發你們，請結合實際，認真學習，遵照執行。

二○一○年五月二十日



隴南市（市直）城鎮職工基本醫療保險住院費用結算管理辦法

第一條 為了進一步加強醫療保險服務管理，提升管理水平，有效控制醫療費用支出，維護參保人員和醫療機構的權益，確保醫療保險健康運行，基金達到收支平衡，按照原勞動和社會保障部等五部委《關于印發加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見的通知》（勞社部發[1999]23號）、隴南地區《城鎮職工基本醫療保險實施細則》（隴署辦發[2002]21號）的精神，結合市直城鎮職工基本醫療保險運行情況，制定本辦法。

第二條 住院申報程序。參保人員患病須到定點醫療機構就醫。確需住院治療的，由主治醫生開具住院通知單，參保患者或親屬持單位介紹信和醫療保險證，到市社保局申報批準后，辦理住院手續。用人單位和參保人員未按規定繳足基本醫療保險費的，不予辦理住院申報，不享受基本醫療保險待遇。

第三條 住院費用的結算方式。參加城鎮職工基本醫療保險人員所發生的住院費用由參保人員和社保局與定點醫療機構分別結算。凡屬基本醫療保險政策規定由個人負擔的起付標準、個人應自負的比例，參保人員出院時直接與定點醫療機構以現金方式結算；剩余部分醫療費用由市社保局按“分級定額，總量控制，定期核結”的辦法與定點醫療機構以轉帳的方式結算。市社保局每年與定點醫療機構通過年審簽定服務協議書，引入競爭機制，實行動態管理。

第四條 分級定額標準。市社保局以各定點醫療機構前三年（07、08、09年）出院患者平均費用為基礎，扣除基本醫療保險支付范圍外的費用，合理確定結算管理辦法實施后第一年度定額標準。以后年度每年由市社保局按不同級別醫院上年度住院人員的平均費用，剔除基本醫療保險支付范圍外的費用后，核定與各級醫療機構每人次的住院費結算定額標準。

第五條 統籌基金的結算支付范圍。

1、凡屬《隴南地區城鎮職工基本醫療保險住院病種目錄》中的病種，住院時可由統籌基金按規定支付。

2、納入《甘肅省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》的藥品費用和《甘肅省城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍管理暫行辦法》中規定支付的醫療費用，可由統籌基金支付。

第六條 統籌基金撥付。市財政局按年初核定的基本醫療保險費用，按月撥付市社保局；市社保局按結算程序與定點醫療機構結算。

第七條 統籌基金的結算程序。定點醫療機構應在每月5日前填報上月出院人員的《住院醫療費用撥付審批表》、《住院費用結算單》，并附住院人員的《醫療保險證》、住院費用清單，由市社保局審核后，在5個工作日內向定點醫療機構支付定額標準的90%，剩余10%的定額根據每半年對定點醫療機構的考核情況（考核辦法另行制定）支付。年終考核時，若實際發生的醫療費在定額標準90%以下的，按實際發生數結算，并對該定點醫療機構適當給予獎勵；實際發生的醫療費在定額標準的90%-110%范圍內，則按定額標準結算；實際發生的醫療費為定額標準的110%-120%的，對超過部分社保局支付50%；定額標準120%以上的醫療費由醫療機構負擔。

第八條 統籌基金在支付住院費用時設立起付標準和最高支付限額。起付標準以下的醫療費用，由參保人員自付。

（一）城鎮職工基本醫療保險統籌基金起付標準，一級醫院400元，二級醫院500元，三級醫院600元；職工醫療保險年度內最高支付限額為40000元;

（二）超出最高支付限額費用由大額醫療保險補助。

第九條 起付標準以上和最高支付限額以下部分的醫療費用，主要由統籌基金支付，但個人也要負擔一定比例（見下表）。確因病情需要，凡使用《三個目錄》以外的治療項目和用藥，醫療機構必須征求患者或家屬意見，簽字同意，才能使用。乙類藥品費用由個人負擔15%、特殊檢查和治療費用由個人負擔20%，其余計入醫療費總額。

住院醫療費用檔次
職工個人自負

比例（%）
退休人員自負

比例（%）

起付線—20000元以內的
15
13

20001—40000元以內的
13
11

40000元以上的
10
8


第十條 住院費用的審核方法。定點醫療機構應根據工作需要設立相應的工作機構，配備熟悉基本醫療保險政策的專門人員負責核算參保患者所發生的住院費用，按要求認真準確填寫各種表格。醫療機構應配備微機對醫療費進行核算（軟件由市社保局統一開發）。市社保局要定期或不定期地抽查醫療機構的費用審核情況，查看有關病歷資料和詢問參保患者時，定點醫療機構要積極配合。如發現問題，按服務協議有關條款進行處罰。

第十一條 按照基本醫療保險的有關規定及服務協議確定的轉院比例，確須轉往外地住院治療的參保人員，以及按規定在外地出差和休探親假期間因患急癥住院時所需醫療費，先由本人墊付，治療結束后，憑住院費用結算單和有關病歷資料到社保局辦理報銷手續。凡經市社保局審核確認的異地安置退休人員的住院醫療費，按上述辦法報銷。

第十二條 定點醫療機構應堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”的原則，進一步規范醫務人員的醫療服務行為。制定相關配套制度，明確分管領導責任，確定專職人員，加強內部管理，杜絕違規現象的發生。定點醫療機構的收費標準應接受市物價部門的監督檢查。定點醫療機構如發生違規行為的，一經查實，由市社保局扣除相應的違規費用。

第十三條 對自然災害、突發性疾病、流行和其它突發性因素造成的大范圍危、急、重病人的醫療費用，由市政府綜合協調解決。

第十四條 縣（區）參照本辦法制定本縣（區）實施細則。

第十五條 本辦法自發布之日起實施，有效期五年。



隴南市（市直）城鎮職工基本醫療保險個人賬戶管理辦法

第一條 為加強市直基本醫療保險個人賬戶規范管理，參照《隴南地區城鎮職工基本醫療保險實施細則》（隴署辦發[2002]21號）之規定，制定本辦法。

第二條 市直城鎮職工基本醫療保險參保人員個人賬戶實行刷卡管理。IC卡由市社保局統一制發。IC卡制作的工本費由參保人員個人負擔。

第三條 IC卡用于記錄參保人員的基本情況和個人賬戶資金的收支情況。

第四條 個人賬戶資金的構成：

（一） 參保人員個人繳納的基本醫療保險費（2％）全部劃入個人賬戶。

（二） 單位繳納的基本醫療保險費，在職職工按繳費工資的1.6％劃入； 退休人員按繳費工資的3.8％劃入。

（三） 以上兩部分的利息收入。

第五條 個人賬戶資金的錄入：

（一）市社保局為參保人員建立個人繳費臺帳及個人賬戶資金劃轉記錄臺帳。

（二）市社保局應逐月審定參保人員個人賬戶劃轉記錄情況，并按時足額劃撥個人賬戶。

（三） 個人賬戶由用人單位和市社保局定期核對。

第六條 參保人員個人賬戶的使用范圍：

（一） 在定點醫療機構門診就醫的醫療費用；

（二） 定點零售藥店購藥的費用；

（三） 其它應由個人負擔的醫療費用。

第七條 用人單位和參保人員未按規定繳足基本醫療保險費的，暫停劃轉個人賬戶，待年度內繳清費用后，再劃轉。

第八條 市社保局為參保人員設置個人賬戶，發放IC卡，并建立個人賬戶微機管理系統。用人單位負責本單位參保人員IC卡的領取和發放。定點醫療機構、定點零售藥店配備刷卡機，并負責個人賬戶的結算和記錄。

第九條 參保人員到定點醫療機構就診和定點零售藥店購藥，憑IC卡進行結算。

第十條 市社保局對個人賬戶實行統一管理，并定期或不定期檢查個人賬戶的有關情況。用人單位、參保人員、定點醫療機構和定點零售藥店應予以配合。

第十一條 參保人員個人賬戶的資金，按城鄉居民同期存款利率計息，經核定后劃入個人賬戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，節余資金可結轉使用，不得提取現金，不得透支。

第十二條 駐武都城區外的參保人員和異地安置的退休人員不發放IC卡，其個人賬戶的資金按季度或按年度發放給參保單位，由單位轉發本人。

第十三條 參保人員在本市范圍內工作調動的，若調入單位已參保，則辦理相關手續，其IC卡和個人賬戶繼續使用；若調入單位沒有參保，個人賬戶使用至無余額為止，IC卡停止使用，并由本人保管，待重新參保后繼續使用。參保人員在本市范圍外工作調動的，其個人賬戶資金余額一次性發放給本人，并由市社保局收回IC卡。

第十四條 參保人員與參保單位因解除或終止勞動關系等原因，暫時中斷繳納基本醫療保險費的，其個人賬戶使用至無余額止，IC卡暫停使用，并由本人保管，待重新參保后繼續使用。

第十五條 參保人員死亡后，個人賬戶資金余額依據《中華人民共和國繼承法》的規定，由其生前指定的受益人或合法繼承人依法繼承。若指定的受益人或合法繼承人已參加基本醫療保險，個人賬戶資金余額轉入指定受益人或合法繼承人的個人賬戶，并由市社保局收回死亡人員的IC卡；若指定的受益人或合法繼承人未參加基本醫療保險，個人賬戶資金余額一次性發給指定受益人或合法繼承人，由市社保局收回死亡人員的IC卡。

第十六條 參保人員的IC卡應妥善保管，如有遺失應及時報告本單位，由用人單位向市社保局申請掛失，并辦理補發手續。在遺失期間造成的個人賬戶資金損失，由參保人員本人負責。

第十七條 參保人員有權查詢本人個人賬戶的資金情況，對個人賬戶資金籌集、使用和管理實施監督。市社保局和用人單位對參保人個人賬戶資金余額一年核對一次，并由用人單位向參保人員公布。

第十八條 IC卡的記錄權屬市社保局。用人單位或參保人涂改、偽造、盜用IC卡的，一經發現立即沒收。對由此造成基本醫療保險基金嚴重損失的，移交司法機關處理。

第十九條 參保人員個人賬戶，年初進行一次性核定。當年內其個人賬戶劃入比例不作變動，在下年度核定時統一調整。

第二十條 定點醫療機構和定點零售藥店依據參保人員的IC卡作為其就醫和購藥的憑證，并以此進行費用結算，核減個人賬戶基金,在每季度5日前報送上季度醫療費用、購藥費用憑證，到市社保局審核后辦理撥付手續。

第二十一條 定點醫療機構和定點零售藥店每年應向用人單位和市社保局提供個人賬戶資金使用情況匯總表，以及平時掌握的個人賬戶資金情況。

第二十二條 縣（區）參照本辦法制定本縣（區）實施細則。

第二十三條 本辦法自發布之日起實施，有效期五年。