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　　委托單位：　　　　　　　　　　 住所地：________________________　　　　　　
　　法定代表人：　　　　　　　　　 職務(wù)：__________________________　　　　　　
　　受委托人：　　　　　　　　　　 單位：__________________________　　　　　　　　　　
　　職務(wù)：　　　　　　　　　　　　 住址：__________________________　　　　　　　　　　　　
　　受委托人：　　　　　　　　　　 單位：__________________________　　　　　　　　　　　　
　　職務(wù)：　　　　　　　　　　　　 住址：__________________________　

    現(xiàn)委托上述受委托人在我單位與　　因　　糾紛一案中，作為我方的仲裁代理人。

　　代理　　人的代理權(quán)限為：__________________________

　　代理　　人的代理權(quán)限為：__________________________

委托單位：_________
___________（蓋章）

法定代表人：_______